Q19: Diabetic Ketoacidosis (DKA) at Normal Blood Sugars?
الكيتو أسيدوزز
Diabetic Ketoacidosis (DKA)
أو التحامض الكيتوني هل تحدث عند مستويات سكر طبيعية ؟
لا ، جزء من المتلازمة هو سكر الدم المرتفع يمكنك وقف الجفاف- فلا أرى كيف ستصاب بالكيتونات عند مستويات سكر طبيعية مستويات السكر الطبيعية تعني أنه يوجد في دمك انسولين نشِط يمنع تكون الكيتونات مالم ... الإحتمالية المحركة الأخرى لتكون الكيتونات هي اتباع حِمية كيتونية ولكنه من الصعب جداً الوصول الى مستوى خطير من الكيتونات نحن نظل نعلم الحِمية دعنا نواجه حقيقة- أن أجدادنا عاشوا بدون كربوهيدرات ربما لسنوات وبشكل أكثر تكراراً وثباتاً على الحميات الكيتونية واللتي لم تقتلهم والا لما كنا هنا ...! في الحقيقة فإن الكيتونات اللتي تبقي الدماغ حيا في تلك الحالات لها الفضل في بقاء البشرية وصمودها اذن هناك الكثير من الخرافات المتعلقة بالكيتونات وهي تأتي في الغالب من عند أخصائيي الباطنة
Q13: How To Bolus For Meals - Dr. Bernstein's Diabetes University
هل هناك صيغة تحدد كم نأخذ من الانسولين ؟ إذا كنت تعلم عدد جرامات البروتين ... عدد جرامات الكارب ... تأثير الانكريتين لـتأثير الطعام الصيني- اللتي تسمح لك بحساب مقدار الانسولين المطلوب لكل وجبة
هذا ينعكس على خطأ كثير من الناس يرتكبه ويحتمل أنه أكثر خطأ شيوعاً أراه في علاج السكريين إنه خطأ ارتكب من قبل صناع مضخة الانسولين في الصيغ اللتي تحسب كم تأخذ على الوجبات . هذه الصيغ توضع من قبل الآباء ومن قبل السكريين اللذين يحقنون الإنسولين إنهم يقولون لأنفسهم حسناً أنا أعلم أني أحتاج لهذا القدر من الانسولين مقابل أونصة من البروتين . أحتاج لهذا القدر من الانسولين مقابل 6 غرامات من الكربوهيدرات ويمكنني عبر المحاولة والخطأ ايجاد كم من الانسولين أحتاجه لتغطية الأكل من المطعم الصيني - والمشكلة هي عندما تجمع هذه الأمور مع بعضها فإنك لا تحصل على شيء يمكن التنبؤ به ليس هذا فقط وإنما يصعب عليك توقع كم تحتاج من الانسولين للمطعم الصيني chinese restaurant effect يسمى الآن the increase in effect أنا من اخترعت التسمية أو المصطلح بحوالي 20 سنة قبل تسمية الـ impertinence x - ونحن نعلم أن المغذيات تجعل الأمعاء تصنع أو تنتج glp-1 طوال الوقت اللذي يجعل السكريين ينتجون الغلوكاجون اللذي يرفع سكرهم . اذن ...القليل من الدهن ، القليل من الكربوهيدرات ... القليل من البروتين والتوتر الغريب في الجهاز الهضمي- جميعها ستؤدي الى انتاج glp-1 في الأمعاء كلها سترفع سكر الدم ونحن لا نعلم كم قدر الإرتفاع . طريقة معرفة ذلك هي عمل وجبة تعجبك وتقنعك ومن ثم تخمن كمية الانسولين بناءا على القواعد التوجيهية الموجودة في كتابي ولكن وكما أشار الكتاب هذه تخمينات مبدئية كما هو الحال مع كمية الانسولين السريع المفعول اللذي- تأخذه لتغطية تلك الوجبة وأخيرا ... إذا كررت نفس الوجبة عدة مرات ستصل الى جرعة الانسولين المناسبة ثم عليك ايجاد التوقيت المناسب للعمل بحيث يمكنك أن تعدل التوقيت قبل الوجبة وقبل أن تعود لعملك - ( ربما يقصد الوقت بين الانتهاء من الوجبة والعودة لمزاولة النشاط اليومي ) وأخيرا لديك الوجبة a مقابل الجرعة a من الانسولين ... ابتداءا بالانسولين الصافي regular ليس سوبر انسولين فوري المفعول و تلك المقابلة جرعة a مقابل وجبة a يمكن تكرارها - ولكن إذا تناولت وجبة مختلفة كلية وتعتقد أن بإمكانك استعمال نفس الأرقام وجمعها سوية- والحصول على اجابة فلن تحصل على اجابة ! سيكون عليك خوض التجربة مجددا والمحاولة والخطأ اذن القفز من وجبة لأخرى وتغيير الوجبات كل يوم وهو ما يحدث بشكل شائع عند السكريين هذا الأمر لن يفيد وهذا أحد أسباب اتخاذ مستويات سكر الدم شكل قطار الموت ( منحنى فيه قمم وقيعان ) لدى هؤلاء الناس . هناك نظرية لديهم أنه بطريقة ما يمكنهم عمل خطة انسولين تشتغل بشكل جيد مهما غيروا في طعامهم ولكنها لا تعمل . سيكون عليك أن تضبط نفسك على الوجبة X وعلى الجرعات الدقيقة X من الانسولين اللتي تعمل مع كل وجبة وألا تغير ذلك الضبط .
ياه
وإذا تعبت من كل ذلك فإنه عليك خوض التجربة من أول وجديد للأكل- الجديد
ياه
هذا كل مافي الأمر ...
وجباتنا لديف تحوي مقدار قليل ، نلتزم بإفطارنا والفطور اللذي يحبه Dave ونثبت الفطور والسبب هو ما قلته للتو ولكن العشاء والوجبات الخفيفة مع مستويات الجوع أكثر مخادعة وحالما نبتعد عن الأكل في المطاعم أو إذا ابتعدنا عن الوجبات اللتي نمتلك معرفة حولها فإن ما قلته صحيح بالضبط حيث نصاب بـِ ( عدم القدرة على التوقع أو التنبؤ ) يجب أن نكون كمن يمشي على أصابع قدميه
هذا صحيح مثلا هناك حالة كانت على وجبة غير معتادة أو تتبع وجبات متغيرة - نذهب الى مطعم معين لا آكل أي كربوهيدرات عالإطلاق ولا حتى سلطة بل آخذ وعاء كبير من المحار المطهو بالبخار وأغمسه في الزبدة المُذابة وقد تمكنت عبر المحاولة والخطأ من معرفة كم من الانسولين علي أخذه لتغطية تلك الوجبة وآخذه قبل البدء في الأكل بفترة قصيرة وتسير الأمور بشكل جيد ولكن في حال تأخروا ...أنا آخذ الجرعة تقريباً مباشرة قبل البدء في الأكل وهذا يتماشى مع كون محتوى الأكل من البروتين يُهضم ببطء ... هذا احتمال حقيقي وكيف أتعاامل معه ... التخطيط للأمر ليس سهلاً ولكن المكافأة رهيبة عمري 81 سنة وأنا بحال أفضل من أي أحد آخر أعرفه ويصغرني بـِ 10 سنوات وليس بمريض سكر ربما حتى اللي أصغر منك بـ 40 سنة ههههه ، بالنسبة لي هذه التضحيات ليست تافهة ولكنني محظوظ ولم أكن يوماً مولعاً بالطعام- لذا فالتضحيات اللتي أقدم عليها ليست بقدر ما يقدم عليه بعض مرضاي ... ولكن جائزتها كبيرة!
Q12: On The Origin of ADA Guidelines - Dr. Bernstein's Diabetes University
حسناً ... السؤال التالي هذا تساؤل عندي أيضاً ما نفعله هو بخلاف توصيات الجمعية الأمريكية للسكري جدا جدا على ماذا يستندون في توصياتهم وعلى أي شيء يبنونها ؟ من أين أتت هذه التوصيات ؟! ينبغي أن يكون هناك بعض المصادر لديهم ... حسناً ... هم لديهم لِجان ، لديهم لجنة للعناية بالقدم ولجنة للتغذية واللتي أعتقد أنها تعين من قبل الرئيس والمناصب الكبيرة في المنظمة ، لديهم أيضاً مستشارين- أو مجالس استشارية تتعلق بجوانب معينة في وظيفتهم ... مثلاً أنا ضمن المجلس الإستشاري في التغذية وربما لا أزال ضمن المجلس الإستشاري للعناية بالقدم ولكنني أعتقد بأن الناس اللذين تم اختيارهم ليسوا بالضرورة مختارين من قبل المجالس الإستشارية بل مختارين من قبل جهات أعلى ... على سبيل المثال هناك شخص واحد ضمن لجنة التغذية واع جداً لكون المرضى يعيشون بشكل أفضل بكثير مع النظام المنخفض الكاربوهيدرات وقد كانت نشيطة جدا ودعمت النظام المرتفع المحتوى الكربوهيدراتي لأجيال وذلك لأهداف مهنية ... وإذا بدأت بمخالفة السلطات لن تترفع أو تترقى في النظام اذن هذا جزء من المشكلة . جزء آخر قد يتعلق بـِ كيف يؤثر ذلك بالمِنح اللتي تتلقاها أو هل تعمل لدى شركة على سبيل المثال رأيت حالات حيث أعضاء المجلس الإستشاري للتغذية -لا أذكرهم حالياً ... كان عليهم الكشف عن انتماءاتهم - في الماضي رأينا أناساً يعملون لصالح سلاسل شركات ، شركات تجارية ، شركات أطعمة ضخمة اللتي تصنع الكثير من الأطعمة العالية المحتوى الكربوهيدراتي اذن هناك تعارض مصالح . مؤخرا قمت بإرسال صفحة من الإفتتاحية الحالية لـِ diabetes care المجلة الاكلينيكية للجمعية الأمريكية للسكري ada حيث ينشر المحررون أنه في 2009 فقط 39% من توصياتهم ليس عليها أدلة لتدعم - والآن بعد مضي خمس سنوات ارتفعت الى 51% اذن يتبقى 49% من توجيهاتهم غير مدعومة بالدليل العلمي- وهم يكتبون بشأنها . لدينا التوصيات الغذائية الغير مدعومة بالدليل العِلمي واللتي لا تعلم من أين أتت هناك الكثير من الآراء الشخصية الكثير من الإحتياجات المالية الشخصية تعلم أنه من الأفضل أن تقول ما تقوله شركتك أو ستطرد منها فإذا قلت يجب عليكم ألا تتناولوا الكربوهيدرات فكل ما يبيعونه هو الكربوهيدرات وهكذا لا يراعى المريض في ذلك . لقد ذكرت مثالا الحالة اللتي تتعلق بسبب التقرح وقد ظهر أنه 100% عمليا من تقرحات القدم السكرية سببها محاولة الناس ازالة التكلسات كما توصي الجمعية الأمريكية للسكري واللتي تقول على المتمرس أن يستخدم أداة حادة لإزالة التكلسات وكذلك المتدرب الناس اللذين يتعرضون للبتر يفترض الا تزال لديهم التكلسات واللتي هي السبب الوحيد للبتر فلم ازالتها ؟- اذن لدينا هذه القواعد الإرشادية اللامنطقية اللتي تدر المال بشكل متكرر ، إنها أحد الأسباب اللتي دفعتني لقضاء وقتي في هذه الفيديوهات وجهود أخرى لتغيير ما تم تطبيقه على المرضى
Q11: LCHF or LCHP Diet For Kids? - Dr. Bernstein's Diabetes University
في محاضرتك الأخيرة سمعتك تقول أن النظام المنخفض الكارب low carb العالي الدهن خطير على الأطفال وأنك تفضل النظام المنخفض الكارب العالي في البروتين بدلاً عنه ... هل يمكنك أن توضح لماذا لا يكون خطيرا على البالغين كذلك ؟! وكيف تحدد الفرق بين الاثنين ؟ بحيث يتمكنون من الضبط الدقيق حسناً ، أعتقد أننا ناقشنا ذلك في فيديو سابق ... لقد رأيت آباءا يمنعون البروتين كلياً في طعامهم في طعام أطفالهم ... لقد رأيت أطفالا توقف نموهم . - الأم اللتي تحدثت عنها مؤخرا ( اللتي لديها أكثر من طفل مصاب بسكري النوع 1 ) اللتي تكلمني فقط إذا وقعت في المشاكل ... أحد المرات كلمتني فيها عندما أخذت أحد أطفالها الى الطبيب و قالوا انه توقف عن النمو بالرغم من أن معدلات سكره كانت جيدة فقلت : ماذا كان يأكل ؟... فكان الجواب أنه لم يكن يأكل البروتين . لقد كنت متفاجئاً بأنه ما يزال حيا . المحاولة كانت لايقاف الحاجة للانسولين وتقليله للحد الأدنى ياه ياه ياه ، لقد اكتشفت بأن عليها تغطية البروتين بالانسولين هو بالفعل كان يأخذ الانسولين ولكن كلما زاد تناولك للبروتين كلما احتجت لانسولين أكثر جراما لجرام ... الكربوهيدرات تتطلب انسولين أكثر ولكن البروتينات تتطلب كذلك انسولين وكل خلية في جِسمك تحتاج بروتين لذا أنا أحصل على هذه التقارير ، أنا أرى مرضى جدد تأتي العائلة بطفل يقولون نحن قرأنا كتابك و اتبعنا نظام عالي الكارب عالي الدهن بلا بروتين والطفل لا يكبر تعلم أنا لم أقل ذلك في كتابي ...في الحقيقة أنا اتهمت لأني قلت العكس لقد كان صعبا تصديق ... ربما قـلت لا تحدوا أو لا تقللوا من البروتين وهذا غير صحيح كذلك ! جميعنا يحتاج للبروتين و هناك طرق نظرية لحساب كم تحتاج من البروتين- عند البالغين ولكن إذا كنت طفلا فالموضوع أصعب بكثير والسبب أنه اذا كنت تنمو فأنت ربما تحتاج للمزيد من البروتين أكثر من البالغ لذا فالأمر معقد . ابني يقترب من البلوغ تعلم أنه في عمر حوالي 12 سنة إنه يأكل الكثير من الطعام ولكننا نراقب منحى نموه ، منحى نموه أو الخط البياني لنموه قبل سكري نوع1 كان 80% طولاً و50% وزناً - وبعد اصابته بالتحامض الكيتوني- سقط من منحى نموه ( ربما يقصد تعثر التقدم الواضح في منحنى النمو ) وقد حاربنا 6 شهور إلى سنة لإعادته لمنحى نموه وقد اختبرناه في اليوم التالي ورجع بنفس النسب 80% ، 50% وهذا يعني بالنسبة لي أنه يأكل الكمية الصحيحة من البروتين ، هل هذا طريق جيد للاستمرار ؟
هناك طريق واحد يمكن اتباعه . طريق آخر أستخدمه هو هل يشعرون بالشبع زيادة عن اللزووم ، تعلم أنه مع طفل ينمو لربما تريد أن تعطيه بقدر ما تستطيع وبقدر ما يمكنه أن يحتمل ولا تريد أن تحمله حملا زائدا فيكون غير مرتاح وفي يوم يأكل الوجبة بأكملها وفي اليوم التالي لا يفعل . لذلك أنا بدأت بالتفاوض مع أطفال جاؤوا مع آبائهم وإذا كان عمرهم يسمح بأن أتناقش معهم حول وجبتهم اسألهم كم يمكنهم أن يحتملوا ؟ ثم يذهبون الى المنزل ويتناولوا وجبة الإفطار فيقول الواحد منهم أنا شبعان جدا وأريد تقليل الأكل في الوجبة وفي الغداء أنا لا آخذ كفايتي لذا أريد زيادة الكمية . .. اذن تستمر في تحديد وجباتهم بناءا على ما يشعرون به لأنه في العادة الأطفال يأكلون ما يحتاجون اليه صحيح هذا منطقي صحيح
Q14: High Blood Sugars And The Female Reproductive System
السؤال التالي : كيف يمكن لمستويات السكر الغير مسيطر عليها بشكل مزمن أن تؤثر على ( female reproductive system ) الجهاز التناسلي الأنثوي سواءا من ناحية الوظيفة التناسلية أو الصحة الجنسية ... يبدو أن الجواب سيكون طويلاً .
حسنا إنه ليس طويلا جدا بسبب عدم وجود دراسات كافية على الإناث وهن أقل احتمالا لعرض مشاكلهن على الطبيب كشكوى أو حتى التعرف عليها كشكوى بينما الرجل اللذي لا يمكنه ملاحظة الإنتصاب هو أكثر احتمالا أن يشتكي لذلك نحن نسمع عن شكوى الرجال بشكل أكثر ... أولا وقبل كل شيء المرأة اللتي تعاني مستويات سكر غير مسيطر عليها بشكل مزمن تكون أقل احتمالاً لتتحمل ، وإذا كانت مستويات سكرها مرتفعة خلال الحمل ستكون أكثر احتمالا ليتعرض مولودها للتشوهات الخلقية ( congenital anomalies ) والأم الحامل اللتي لديها مستويات سكر مرتفعة يكون تعرضها لمضاعفات الحمل أكثر احتمالاً مثل ارتفاع ضغط الدم الشديد والمشاكل الأخرى اللتي يمكن أن تحدث خلال الحمل تكون أكثر شيوعاً لدى مرضى السكر الغير مسيطر عليه أيضاً الإجهاض ( miscarriages ) طبعا كل هذه الأشياء معروفة وهناك بعض الأطباء النادرين القلة المتخصصين في ضبط السكر لدى النساء الحوامل وبقدر ما تتقدم العلامات والأعراض- أكثر الناس بصفة عامة وليس لدى النساء فقط ممن يعانون مستويات سكر مرتفعة يميلون ليكونوا مكتئبين ( depressed ) ولا يعرفون من أين أتت مستويات السكر المرتفعة لأنهم ربما لم يقرؤوا كتابي إنهم يعتقدون أنه شيء يحدث لهم بشكل طبيعي ...كل ما يقوله لهم الأطباء غير نافع ما ينصحون به لا يجد نفعاً أو لا يفيد بل يجعل الأمور تسوء اذن هؤلاء المرضى بسكر مرتفع يصيبهم الإكتئاب والناس المكتئبين أقل احتمالا ليكونوا شغوفين بالنشاط الجنسي اذن هناك ضعف في الأداء الجنسي مرده الى الإكتئاب ولكن أيضا يبدو أن هناك ( lubrication ) أقل وغيرها من المشاكل في الوظيفة الجنسية في الفيزيولوجية- لدى النساء ولكن مرة أخرى ليس هناك دراسة مكثفة
السؤال التالي: يجادلني أخصائي الباطنة اللذي أتابع لديه بأن أحدث الأدلة تظهر أن الإعتلال الشبكي سببه الكوليسترول وأن الكوليسترول أخطر من سكر الدم بالنسبة لصحة العين وأنا لا أصدقه هل لديه أساس صحيح؟ هذا ما يحصل ويبدو جنونيا بالنسبة لي
حسناً إنه من المحتمل أن يكون هذا الطبيب أحد أولئك اللذين ما يزالون يصرفون الستاتين لمحاربة الكوليسترول ويطلب من الناس ألا يتناولوا البيض حتى لا تتضرر قلوبهم لقد قرأت الكثير من الفظاعة اللتي لربما اندثرت هناك دراسة واحدة تتحدث عن ذلك ولكني أشك فيها كثيراً والسبب ... السبب ...تذكر جمعية السكري الأمريكية بصفة عامة لا تزال عالقة في معركتها مع الدهون والقاء اللوم على الدهون في التسبب بأمراض القلب إنهم يرفضون ترك التوصية بحميتهم العالية المحتوى الكربوهيدراتي ومستويات السكر العالية اللتي يوصون بها ولكنهم لم يقولوا شيئاً عن الكوليسترول والإعتلال الشبكي وهم يستشهدون بمئات المراجع في توجيهاتهم وأدلتهم وتوصياتهم العلاجية أنا بالتأكيد أجد ما يقوله هذا الطبيب مشكوكا فيه وبودي لو سألته أن يطلعك على المقال وأراهن على أنه لا يمكنه أن يخرجه ولكن اذا تمكن دعونا نعلم فبودنا الحصول على نسخة منه
السؤال التالي في آخر محاضرة لك أنت أوصيت بتنفيذ وصفة اللاو كارب أو النظام المنخفض الكربوهيدرات ... لماذا يكون اطعام طفلي الغير سكري بغذاء منخفض الكربوهيدرات مقللا من خطر اصابته بسكري النوع الأول ... هذا سؤال شائع ...
حسناً ، لأن مستويات السكر المرتفعة سامة بالنسبة لخلايا بيتا - الخلايا المسؤولة عن افراز الانسولين في البنكرياس - فقد أوضحت في كتابي قصة جيرالد ريفان ... حقيقة لدي صورة للـ -على سطح المكتب 0:50 وأريها للمرضى اللذين أدربهم وقد أوضح تعافي- خلايا البيتا ... عندما كانت مستويات السكر تخفض لدى مرضى النوع الثاني الى المستويات اللتي كانوا يظنونها في تلك الأيام طبيعية مدة اسبوعين ... لذا إذا قدرت أو استطعت ... ربما يكون منطقي خاطئا ولكن أنا أقول لنفسي إذا استطعت معالجة خلايا البيتا أو اعادة وظيفتها بعد اسبوعين من سكر الدم الطبيعي فأنت أيضاً ستقلل السمية عن طريق مستويات سكر الدم الطبيعية الدائمة أو المستمرة ... الآن النوع الأول من السكري حالة تتطور حتى تظهر- إنه لا يصيب طفلا فجأة ... إنه عبارة عن هجمات مناعية متعددة أو يتضمن هجمات مناعة ذاتية متعددة وقد تكون هجمات صغيرة تقلل عدد خلايا بيتا النشيطة ولكن ربما 5% ثم تهاجم ...اللذي لن تلاحظه على مستويات السكر ولكن إذا انخفض محتوى خلايا البيتا الكلي لديك بمقدار 5% وبعد هجمة أخرى وصل قدر الإنخفاض من المحتوى الكلي الى 10% وأنت تأكل الكثير من الطعام الحلو وتبقي سكرك مرتفعاً كما يفعل نمط الأكل الأمريكي اللذي يتبعه الغالبية .. سكر الدم المرتفع هذا سيساعد على تدمير خلايا البيتا هذا كل ما في الأمر وليست الحكاية كما لو أن سببا سحريا كبيرا وراء ما حصل .
لقد رأيت مرض سكري نوع1 يهاجم الإخوة أو القرابة هناك عائلة تتواصل فيها الأم معي فقط اذا حدثت مشكلة والآن لديها 3 أطفال يعانون من سكري النوع الأول وكذلك الزوج ... الزوج أموره جيدة لأنه يقرر ما يأكله وهكذا .. ولكن هي كانت تدير أمور أطفالها بم في ذلك الغير سكريين منهم وقد تجادلت معي قائلة إنه من غير العدل حرمان الغير سكريين من الأطفال وقد راقبنا أحد أولادها اللذي كانت لديه علامات مبكرة ومع ذلك استمرت في اعطائه أطعمة عالية المحتوى الكربوهيدراتي تعلم ارتفع التراكمي لديه قليلاً ورأيت حالة أخرى بنت لمريضة عندي ... مريضة سكر نوع1 حيث لم أكن أوصي فقط بنظام منخفض الكربوهيدرات ولكن أوصيت لابنتها بأطعمة منخفضة الكربوهيدرات + تمارين + دواء عرف عنه تبطئة ظهور السكري وحماية خلايا البيتا أعتقد أنه جانوفيا ويمكن كان أفانديا كلاهما ظهر بأنه يحمي خلايا البيتا ويقيها من الإحتراق ولكنهم لم يتبعوا توصيتي بخصوص الأدوية ولكنهم اتبعوا حمية صارمة جدا ومنخفضة الكاربوهيدرات مع النشاط البدني حتى أصبحت رياضية وهذا استمر عدة سنوات ورقم الآي ون سي a1c عندها لم يرتفع أبداً وقد قدمت لها توصياتي لأن رقم الآي ون سي/التراكمي عندها كان قد وصل الى 5.3% وهو مرتفع بالنسبة للأطفال وقد تعاملوا مع ذلك فقط بالحِمية والتمارين لذا هم أنهوا- احتمالية الإصابة فقط بالحِمية والتمرين لذا أنا مقتنع جداً أن هذا هو أحد الأمـور اللتي عليك القيام بها
ياه ...حسناً ...في عائلتي تكون الأمور أسهل إذا تناول الجميع نفس الطعام
هذا موضوع آخر إذا كان الجميع مع بعض
أنا لا أريد أن أُطعِم ولدي الأصغر بعض الحلوى و السكر عندما يكون الأكبر محترف حقيقي في السيطرة على طعامه ولكن أي أحد آخر لا يريد ذلك أيضاً أنا لست مجبراً على جعل سكري نوع1 تحدي حقيقي ما تقوله منطقي لنظل في الوضع الأكثر أماناً-
Q8 When Your A1c doesnt match your meter - Dr. Bernstein's Diabetes University. عندما لا يتطابق رقم الآي ون سي أو التراكمي خاصتك مع قراءات جهاز قياس السكر المنزلي
حسناً : السؤال التالي كلا ولدي سواءاً السكري أو الغير سكري ( السليم ) لديهم مستويات سكر طبيعية ويتناولون طعاما منخفض المحتوى الكربوهيدراتي وهذا طيب ... طفلي غير السكري لم يرتفع سكره أبداً فوق الـ90 . أما متوسط السكر لدى ابني السكري فيساوي 80 عبر جهاز القياس ونادِراً ما يرتفع سكره فوق الـ95 ونستخدم أجهزة الفري ستايل لايت الدقيقة وقارنا نتائجها بنتائج المختبرات كلا الولدين جاء اختبار a1c لديهم 5.1% وولدي السكري كان يرتدي جهاز قياس مستمر cgm بحيث كنا نعلم بأنه لا يخرج عن النظام وقت النوم فلماذا جاء التراكمي عنده 5.1% أعلى بحوالي 104 لذا لماذا لا تتطابق النتيجة مع المتوسط المحسوب عن طريق جهاز الفري ستايل لايت ؟
حسناً ... أولاً وقبل كل شيء أنت لا تحصل على قراءات مستمرة عن طريق جهاز الفري ستايل لايت وهناك أسباب لعدم تطابق الـ a1c مع متوسط سكر الدم ... هناك العديد من الأسباب ... ويمكنك أن تجد على الإنترنت إذا بحثت عن هيموجلوبين آي ون سي hemoglobin a1c أو الهيموغلوبين المتسكر glycosylated hemoglobin أو glycated hemoglobin على سبيل المثال : قصور الغدة الدرقية hypothyroidism يمكنه أن يغير قيمة الآي ون سي a1c بدون تغيير سكر الدم و فرط نشاط الغدة الدرقية hyperthyroidism يفعل نفس الشيء في الإتجاه المعاكس يعني يخفض قيمة الآي ون سي بدون تغيير قراءات سكر الدم الأنيميا يمكن أن تؤثر على الهيموجلوبين المتسكر ... توجد قائمة طويلة من العوامل اللتي يمكن أن تؤثر على الـ a1c اذن هو ليس قياس مطابق- لمتوسط سكر الدم بنسبة 100% ولدي عدد من المرضى يشكون بخصوص سكرهم التراكمي فهم يستخدمون أجهزة سليمة ومع ذلك أرقام التراكمي عندهم مختلفة كليا- ع قراءات السكر على أجهزة القياس المنزلية وفي بعض الحالات نعرف السبب وفي حالات أخرى لا نعرف السبب وهذا متعلق بالصرامة فيم يتعلق بالدقة - إنه تقريبي ويفضل أن يستخدم لتقيم نفسك عبر الزمن . OK تلك نصيحة جيدة
ولكن حتى ولو ... ذلك قد يتغير اذا تغيرت حالة الغدة الدرقية لذا هذه هي القصة ...!
تعلم المضاعفات كيف نعرف مدى ابتعادنا عنها هل عن طريق متوسط سكر الدم أم عن طريق الهيموغلوبين المتسكر a1c أعني ماهو الرقم اللذي سيسبب المشاكل -
حسناً أنا لا أعتمد على المتوسطات لأن هذا يجعل الموضوع أصعب .نحن نعلم بأن ذلك التغيير السريع في معدلات سكر الدم يزيد احتمالية التعرض للمضاعفات نحن نعلم بأن مستوى السكر المرتفع سوف يزيد احتمالية الإصابة بالمضاعفات اذن خطة النجاح في تجنب المضاعفات هي أن تكون مستويات السكر مستقرة واذا كنت محظوظا تكون مستقرة بثبات عند أكثر قيمة أماناً يمكن تحقيقها والوصول اليها . إذا نظرت الى الإحصاءات عند غير السكريين وقد ناقشنا ذلك في حلقات سابقة نجد أن السكر عند البالغين يكون حول 83 و 85 ملغرام/دل وعند هذه الأرقام تكون الوفيات في حدها الأدنى عند غير السكريين . وأعتقد أنه بسبب أن مستويات السكر لدى الأطفال الغير سكريين تكون في السبعينات وحتى في الستينات فعند هذه المستويات يجب أن يكون الأطفال السكريون كذلك . فنحن نعلم أن الأطفال يصابون بالمضاعفات وفي الحقيقة نعلم أن الأطفال ذوي السكر المرتفع تنخفض لديهم معدلات الذكاء ويتراجع أدائهم في المدرسة وحتى أنه يظهر لديهم نمو ضعيف للدماغ ولكل الجسد ! اذن المثالي/النموذجي أنك تحتاج لمستويات السكر الطبيعية في مثل سنك وتثبت عند تلك القيم
من بالغين وأطفال ربما يرون سكر دمهم ... لنقل بالغ يسعى لتحقيق معدل 83 ملغم/دل إنهم يعلمون بأن سكر دمهم مستقر في خط مستو أو مستقر ويرون سكر دمهم ينخفض لحد 65 أو 68 أو أن الآباء يرون أطفالهم وهم نائمين في المستويات الآمنة ولكن ... ربما يكونون في مستوى 68 أو 67 الجميع يتساءل ماهي نقطة الإنهيار أو نقطة الهبوط ؟ أين يجب علينا القيام بفعل ؟ وماللذي نعرفه عن ما تعلم نحن نعلم ؟! نحن نعلم كثيرا جدا عن آثار الإرتفاع المفرط لسكر الدم ( الهايبرغلايسيميا ) ماذا عن آثار الإنخفاض المفرط لسكر الدم ( الهايبوغلايسيميا )
حسناً ، نحن لا نعلم الكثير عن انخفاض سكر الدم المعتدل ( mild hypoglycemia ) المنشورات تركز فقط على حالات الإنخفاض الشديد ( severe hypoglycemia ) كما وصف ذلك متطلبا مساعدة خارجية مما يعني كون الشخص المصاب بالإنخفاض الشديد في حالة لا وعي ويحتاج الغلوكاغون أو يكون غير سليم العقل فيأتي شخص ما ويعطيه بعض الغلوكوز أو شيء آخر ربما جل الغلوكوز لرفع مستوى سكره لأعلى بحيث يمكنه فحص سكر دمه بنفسه والعناية بنفسه . في حالة الناس اللذين يصابون بنوبات انخفاض حادة متكررة وفي العادة ما تتضمن فقدان للوعي فمن ناحية يكون هناك تقلص في حجم الدماغ ومشاكل في أجزاء معينة من الدماغ تظهر في الصور . ولكن هؤلاء الناس يرتفع سكرهم كذلك لا يوجد ناس لا يتعرضون فقط سوى للإنخفاض ... لا توجد منشورات أو مصادر عن أناس لا يتعرضون سوى للإنخفاض فقط ! الجميع يرتفع ارتفاعات شديدة كذلك . اذن من الصعب ايجاد دراسات جيدة أو لا دراسات حول أناس تحدث لهم ارتفاعات مفرطة تثبتها الأرقام ولكن ربما لا تظهر أعراضها ربما لا تظهر عليهم أعراض الإرتفاع لذا في الحقيقة لا توجد معلومات . اعتقادي الشخصي أنك إذا عانيت فقدان وعي متكرر ( frequent loss of conscious ) مع تشجنات ( convulsions ) سيصيبك ما أسميه ( telangiectasias ) - توسع الشعيرات - النزف من الأوعية الدموية الصغيرة ثم يتوقف النزف فهو قصير ولكنه وضار يمكن رؤيته في تشريح الدماغ - اذن فقدان الوعي المتبوع بتشنجات هذا ما قد يسبب تلفاً دماغياً ... الأقل من ذلك بدون فقدان الوعي نحن فقط لا نعلم ليست لدينا أي فكره عن آثاره .
OK
وبالطبع إذا نظرت للتاريخ اللذي تأخذ فيه أي جثة بشكل عشوائي لشخص سكري ونظرت الى دماغه سوف تجد الكثير من الشذوذات أو الأشياء الغير طبيعية والسبب أنه الجثة اللتي اخترت دماغها ضمن مجموعة لا أحد فيها بسكر دم طبيعي- وإذا أخذت القِلة من الناس اللذين قرؤوا كتابي فهم على الأرجح لم يموتوا بعد لذا ليس لديك أحد منهم لفحص دماغه .
صحيح ... صحيح . والإنخفاض الحاد وكذلك الإرتفاع المفرط هما وجهان لعملة واحدة ...صحيح ؟
نعم ... you just can not tell قد يكون أحدها - أحد الوضعين الإنخفاض أو الإرتفاع - أسوأ بقليل من الآخر عن الإنخفاض الطفيف في مستويات سكر الدم ... الآن ... أخصائيو الباطنة يريدون منع حتى الإنخفاض الطفيف في معدلات سكر الدم لأنه لو شخص ما انخفض لديه السكر بزيادة وتشنج ومات هم يخافون من أن تتم مقاضاتهم ، إذا المريض انخفض سكره قليلاً وكان خارجا بالسيارة وقتل شخص ما بالغلط أخصائي الباطنة المتابع لحالته قد يتعرض للمقاضاة اذن فهم يريدون منع كل هذه الدعاوى تكرار هذه الدعاوى ضد الأطباء مرتفع بشكل لا يصدق هناك حسب بعض الإحصاءات قرأت شيئاً أن 75% من كل الأطباء قد تمت مقاضاتهم لذا اللذي تسأل عنه ... أن تصبح طبيباً فهناك أمور معينة أكثر أهمية من أن يكون المريض بصحة جيدة في الوقت الحاضِر ... الدكتور يريد الإستمرار في التمرن ولا يريد أن يفلِس التكاليف لقاء هذه الدعاوى تزيد في الوقت الحالي بحيث تتجاوز ما حددته سياسات التأمين فيم يتعلق بالأخطاء الطبية- والكثير من الدكاترة يخرجون سياسات الأخطاء المتجاوِزة اللتي تكلفهم الكثير من المال للحصول على التأمين اذن هذه مشكلة جِدية .
أود القول بأنه في المستقبل القريب- أنا أعرف عديد مئات من الناس يتبعون تعليماتك ولا أحد منهم يستخدم كراتين العصير لعلاج الإنخفاض ... يعالِجون انخفاضاتهم بجزء مكسور من لوح/شريط غلوكوز حتى لو كان شريط غلوكوز أبو 4 غرام سكر ... أعني أنني لا أستطيع أن أتذكر آخر مرة استخدم فيها ابني شريط الأربعة جرامات غلوكوز لمعالجة انخفاض لربما يستخدم نصف ويزيد عن النصف قليلا إذا كانت الحالة جدية عندما يصل سكره للخمسينات ... لذا بالنسبة لي إنها النقطة أو الخطوة الفورية الأكثر أهمية في أسلوبك أو تعليماتك ... صحيح بالنسبة لي أستخدم الغلوكوز السائل والكوب المخصص بحيث يمكنني أخذ ملعقة شاي واحدة واللتي تعادل 1 غرام وهذا يرفع سكر دمي حوالي 7 ملغرام /دل الآن لماذا أفعل ذلك ؟ السبب ... سواءا كنت مع مريض أو كنت معه على الهاتف أكثر اليوم ولم أكن أريد أن ينخفض ادراكي قليلا لأن سكري انخفض قليلا بحيث يؤثر على تقييمي للمريض لذا أريد شيء سريع أسرع من أي شيء آخر وهو الغلوكوز السائل ... هل أظهرته للكميرا بشكل ملائم .
نعم فعلت
جيد
تعلم أردت التأثير على الناس اللذين زال خوفهم من الإنخفاض تعلم نحن لا نخاف الإنخفاض بسبب أننا لا نستخدم الكثير من الانسولين ...
Q6: Bringing down severe hyperglycemia - Dr. Bernstein's Diabetes University
هناك شيء لم أذكره في كتابي ولربما أتحدث عنه ... نسيت إنزال مستويات السكر بسرعة شديدة لقد استخدمت هذا على البالغين اللذين يعانون من بطء تفريغ معدة ( gastroparesis ) شديد واللذين لربما تمر عليهم 3 أيام بدون أي تفريغ للمعدة وفجأة تماما يفرغون وجبات الثلاثة أيام فيرتفع سكرهم عاليا في السماء ...
كم مقدار الإرتفاع ؟ حينها تأخذ حقنة في العضل ( intramuscular ) والانسولين السريع المفعول ربما يخفِض السكر وربما لا يخفضه ، ربما تنجح أو لا في ايصاله للعضلة وهؤلاء الناس تم تعليمهم كيف يحقنون أنفسهم بحقنات وريدية ( intravenous shot ) محتوية على الانسولين السريع المفعول ولقد حاولت عمل ذلك حتى مع ارتفاعات ليست كبيرة في السكر اعتقدت أنه من الحكمة تخفيض مستويات السكر سريعاً ولكن ... ولكن لم أكن أملك الشجاعة ، كنت أجلس مع الإبرة ... ليست كبيرة جداً الإبر اللتي أستخدمها وأستخدم الإبرة الأطول للوصول للوريد لم يكن بإمكاني ثقب الوريد ... المس الجلد ويكون معي أداة لوقف النزف عليه ... الخ ... المشكلة الرئيسية هي كيف تربط أداة ايقاف النزف على ذراعك وليس لديك سوى يد واحدة ( بخلاف اليد اللتي ستحقن بها الانسولين ) واستخدمنا شيئا يمكن الحصول عليه من أسواق مارين يسهل عمل أداة ايقاف النزف عندما يحقن شخص نفسه في الوريد ( يشرح طريقة عمل الأداة 1:54 ) ولكنني لم أملك الشجاعة للقيام بذلك ... تمنيت لو أنني تعلمت ذلك في شبابي ولكن لدي عدد من المرضى يعانون من خذل معدي شديد قاموا بذلك ونفع معهم وخفض سكرهم الناتج عن التفريغ المفاجىء للطعام في حوالي ساعة ليس بشكل فوري ولكنه استغرق حوالي الساعة ربما ساعة ونصف ولكن كان هذا نعمه واذا أي أحد يشاهدنا يمكنه تعلم ذلك ... هؤلاء الناس قالوا لي إن الإبر صغيرة جدا ولا تؤلم - يقصدون الإبر اللتي تحقن في الوريد لخفض السكر - فلم القلق ؟ حسناً أنا لا أزال جباناً هههه هههههه
للتو أضفنا فيديو عن الإعتلال العصبي وقد حصلت على الكثير من ردود الفعل ... الناس تشجعوا جدا والسبب أنه تم اخبارهم من قبل أطبائهم أن هذا هو كل شيء وأنهم لا يمكن أن يتعالجوا أو يتحسنوا ! الرسالة بأنه يمكنك التعافي من الإعتلال العصبي السكري بمستويات سكر طبيعية وصلت بشكل جيد وهنا سؤال : عن الإعتلال العصبي لدى احداهن ( طفلة ) أنه عندما يكون السكر مرتفعا بين 120 و 180 كتبت في السؤال عندما يكون مرتفعا في هذا المدى لعِدة ساعات فإنها تشكو من سيقانها وهي تتساءل ما إذا كان ذلك يعني أنها تعاني الإعتلال العصبي السكري ( neuropathy )
ألم الساق ليس العلامة الأولى للإعتلال العصبي المؤلم في العادة يبدأ الألم الناتج عن الإعتلال العصبي السكري في الأصابع بشكل حاد جدا وتقريباً يمتد نحو منتصف جسمك ... اذن فهو يبدأ في الأصابع من ثم ينتشر في الأقدام ومن ثم الكاحلين وهلم جرا . نادراً ما أسمع عن الألم في السيقان ... هناك حالة نادرة جداً تصيب السكريين أعتقد أنها تدعى (-- ) وهي التهاب لنسيج العضلات في السيقان وهو نادر بشدة وهو يصبح أسوأ مع معدلات السكر المرتفعة ولكن لا يمكنني رؤيته يذهب إذا انخفضت قراءات السكر لديك ... لذا لا أعلم إذا أي شيء يمكن أن يسبب ألم العضلات فإنه ترتفع احتماليته بارتفاع مستويات السكر ... قد يكون هناك شيء خارج معرفتي ... أخبرتك بأنني لا أعلم كل شيء وأنا لم أفحص هذا الشخص لو فحصتها لربما وجدت حالات أخرى تستحق أن نتحدث عنها
OK صحيح إنه يبدو شبيها بالإعتلال العصبي اللذي يتضمن في العادة وخزات كهربائية سخونة تبدأ في الأصابع وتستمر بالإنتشار
ماذا لو كانت تعاني جفافا ولأنها --
تعلم... إنها حقيقة أنه يمكن أن تكون فرصة حقيقية ولكن مرة أخرى إذا كان ما تعاني منه بسبب التبول المفرط الناتج عن ارتفاع مستويات السكر في الدم واللذي يسبب فقدان المغنيسيوم أو الكالسيوم لربما يسبب ذلك بعض الألم في الساق . وإذا كانت تتعاطى دواء الستاتين واللذي أشك أن طفلة قد تتناوله أو يوصف لها هذا يمكن أن يكون ضمن أسباب ألم الساق
Q3: Low Dose Naltrexone- Dr. Bernstein's Diabetes University
السؤال التالي : هل تعتقد أن الجرعة المنخفضة من الـ naltrexone تساعد مع مرضى النوع الأول أو هاشيموتو إنه لمن المثير للإهتمام أني كنت آخذ ... لدي بالفعل براءة اختراع في استخدام جرعة منخفضة من النالتركسون naltrexone لعلاج حالة فرط الشهية . لن أعود الى تاريخ كيف اكتشفت ذلك ؟! ولكن إذا قمت بإعطاء جرعة صغيرة جداً 4.5 ميلغرام وقت النوم فيمكننا عبرها الحد من التوق الى الكربوهيدرات والإنجذاب لها ولدى بعض الناس لم يكن رقما كبيرا ولكنه كان كافياً لذا أنا طبقت ذلك للحصول على براءة اختراع ثم توقفت لـ فترة كخمس عشر سنة والسبب أني لم أكن أجني من وراء ذلك مالاً وكان الموضوع يكلفني 600$ للتجديد كل بضع سنين . ولكني سمعت من طبيب آخر كان يستخدم لـ naltrexone للوقاية من سرطان الثدي ، أنه حقق بعض النجاح لدى المرضى اللذين كانوا يعانون من الليمفوما lymphoma وكان هذا قبل حوالي 20 سنة . لذا ومنذ عانيت من الليمفوما بدأت بتناول النالتريكسون كل ليلة 4.5 ميلليغرام و أنا سكري وكذلك أعاني من قصور الغدة الدرقية Hypothyroid لذا إذا كانت تلك الجرعة ستحدِث أي فرق لسكري أو لقصور الغدة الدرقية لقد كنت آخذها كنت آخذها لسنوات وأخيراً توقفت قبل حوالي 6 شهور مضت ... قد يكون هناك خطأ عند النظر من ناحية الليمفوما اللتي كنت مصاب بها واللتي يبدو أن وضعها مستقر ولكنني لا أرى أي سبب لاستخدام naltrexone لعلاج السكري . OK لايوجد أي دليل في أي مكان
Q2: Regarding Amylin and Diabetes - Dr. Bernstein's Diabetes University
لماذا يصر آخر طبيبي باطنة رأيتهم على أن الأميلين يقلل من خطورة أو يحسن السكري النوع الثاني أو السكري هل هذا ينطبق على مصابي النوع الأول اللذين يتبعون طريقتكم في الأكل ؟
حسناً أولاً وقبل كل شيء ... الأميلين amylin هو هرمون متوفر في السوق عن طريق الحقن واسمه التجاري سيميلين وربما يكون هناك أميلين آخر باسم تجاري آخر ولكن اللذي أعرفه هو السيميلين ولكنه لا يوقِف السكري حسب معرفتي ولكن يمكن أن يكون له تأثير طفيف على سكر الدم وفي الدراسات المنشورة فمن المحتمل أن يعمل الأميلين على تخفيض التراكمي a1c بمقدار 0.3% وهو ليس بالقدر الكثير جداً ... على أية حال ... ولكن من خلال تجربتي فهو عامل سريع للسيطرة على فرط الشهية . في الحقيقة من المحتمل أن يكون العامل الرئيسي لاشباع الدماغ على الرغم من كونه يصنع من خلايا بيتا في البنكرياس إنه يرسل للدماغ اشارة بأن الشخص ليس جائعا الآن وأن علينا التوقف عن الأكل لذا ... لذا أنا أستخدم هذا الهرمون لذلك الغرض وأستخدمه لدى الكثير من مصابي النوع الأول والكثير من مصابي النوع2 ... الشخص اللذي يقول أنا لا أسرف في الأكل إلا إذا ذهبت لمطعم ! اذن بم أن الأميلين سريع المفعول ويبدأ في العمل خلال حوالي نصف ساعة من حقنه ... أقوول احقنه قبل نصف ساعة من الوقت المتوقع لطلب الطعام وستصبح أقل اقبالا على الأكل ويحتمل أن تصبح قادراً على مقاومة عروض الأطعمة الموضوعة على الطاولة لأصدقائك ودائما ما يكون ذلك فعال جدا إنه متعلق بمثبط glp1 مثل الفيكتوزا والباي ايتا ولكنه أسرع أكثر في عمله ولكن هناك مشكلة بخصوص كل هذه العوامل أنه لدى الكثير من الناس تتطور أو تتشكل مقاومة أو مناعة ضد هذه الأدوية بعد عدد من الشهور من استخدامها فلا تعود قادرة على كبح الشهية وفي المقابل هناك أناس يستخدمون هذه العوامل لسنوات ومع ذلك لاتزال فعالة لديهم لذا إذا كان لديك مصاب بسكري النوع الأول مفرط في الأكل Overeater يمكنك أن تركز حقن الأميلين في الأيام أو في الوقت من اليوم اللذي يحدث فيه الإفراط في الأكل إنه سريع المفعول وينتهي خلال 3 أو 4 ساعات . إنه مفيد في تقليل حالة الشره أو الإفراط في الطعام والحد منها وبغض النظر عما يقوله المصنعون أو ما يقوله الأطباء فإنه يمكن استخدام الأميلين لدى مصابي النوع الأول للحد من فرط الشهية ... منتج مشابه مثبط glp1 مؤخرا نزل في الأسواق ليباع لغير السكريين للحد من فرط الشهية إنه مطابق للمنتج فيكتوزا ولكن باسم جديد اضافة لوصفه بجرعات أكبر من جرعات الفيكتوزا للحد من فرط الشهية . اذن الوظيفة الوحيدة لكل هذه المنتجات هي الحد من فرط الشهية ولابأس باستخدامها مع مصابي النوع الأول كما لمصابي النوع الثاني ويمكن أن تخفض مستويات السكر بشكل طفيف وقت الوجبة لذا تعلم أ تخفض جرعتك من الانسولين اذا أخذت من عوامل كبح الشهية قبل الوجبة اذا كانت تلك العوامل حسب تجربتك تخفض سكر دمك وإذا لم تكن من المفرطين في الأكل فسيقل احتياجك من الاسنولين عن الماضي.
سؤال آخر متعلق بالأميلين ... هناك أم عندها طفل يتبع حِميتك وهم دائما ما يشعرون بالجوع وهي تطعم طفلها الكثير من البروتين والطفل يكتسب الوزن بطريقة سلبية فهل هذا مرتبط بموضوع الأميلين
هل السؤال يقول حقا بأنها تطعمه الكثير من البروتين أم أنها قالت أنها تطعمه الكثير من الأكل
هذا سؤال جيد إنهم يتبعون الحمية المنخفضة الكاربوهيدرات وهي تحاول تقديم أطعمة بروتينية والطفل يسمن أو يزيد وزنه ؟ صحيح حسنا ، أنا لا أعلم عن بقية القصة لذا سيكون جوابي تخميناً ولكنني أعتقد أن جرعات صغيرة من الأميلين ستكون آمنه لطفل والسبب لأن الأميلين هرمون طبيعي إنه يصنع عن طريق خلايا البيتا وطفل يعاني من سكري النوع الأول يحتمل ألا يكون لديه خلايا بيتا أو القليل منها فقط وبالتالي يعاني نقصا في الأميلين كذلك لذا فهو يحتاج لشيء يخبر دماغه بأنه قد اكتفى من الأكل ههه ... صحيح لذا فهذا احتمال حقيقي .. . الأميلين كذلك يبطىء تفريغ المعدة فتبقى شاعرا بالشبع لفترة أطول بعد الوجبة وهذا الطبيعي لذا بالطبع اعطاء الأميلين حل محتمل ... - لقد عالجت عددا من الأطفال ولاحظت أن الأصغر في العمر يحتاجون لوجبات وهم جميعا يجوعون خلال 3-4 ساعات بعد الوجبة وتعطيهم وجبة خفيفة صغيرة وعادة ما تحل المشكلة وبعضهم لا بل أكثرهم يفترض أن أقول يكون عليهم تغطية الوجبة الخفيفة ببعض الانسولين ومع الوجبات الخفيفة استخدم الانسولين المخفف صح أنا لا أصف الوجبات الخفيفة للبالغين بسبب أن استخدام انسولين إضافي يسبب صعوبات في اتباع النظام - لدى طفل ربما لديك خيار آخر أنا لا أستخدم الاميلين معهم عادةً فهم يتناولون البروتين لأنهم جوعى ولا يسبب لهم زيادة وزن ولكن اذا أصبح الطفل سمين بزيادة لا أمانع وصف جرعات صغيرة من الأميلين يمكن البدء بجرعات صغيرة جدا من الأميلين . OK
