October 19, 2016
اعتبرت دراسة السي سي تي أو The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) تجربة السيطرة على السكري و المضاعفات واللتي نُشرت لأول مرة منذ أكثر من 20 عاما ومتابعاتها وأيضا دراسة the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study وبائية تدخلات مرض السكري ومضاعفاته أن اختبار أو تحليل الهيموجلوبين المتسكر HbA1c هو معيار ذهبي للتشخيص السريري لمرض السكري وادارته .
في الواقع كان الهيموغلوبين المتسكر( HbA1c ) معيارا مستخدما من قبل ادارة الأدوية والأغذية الأمريكية لتقييم سلامة وفعالية العوامل الجديدة التي تهدف لتحقيق السيطرة على نسبة السكر في الدم.
ولكن الآن هناك مجموعة علمية ناشئة تقترح أن اختبار HbA1c من تلقاء نفسه لا ينبغي أن يكون حجر الزاوية في تشخيص وادارة مرض السكري في العيادة .
أحد المنشورات اللتي نشرت مؤخراً في علوم الطب المتعدية cience Translational Medicine واللتي تفصل في طريقة مقترحة جديدة لتقييم جلوكوز الدم حظيت بكثير من اهتمام وسائل الإعلام .
وقد سألت الـ Medscape Medical News كبير البحاث أو الكتاب للورقة البحثية John M Higgins الحاصل على دكتوراة في الطب من مركز الأنظمة الحيوية كلية الطب جامعة هارفارد في بوسطن،ماساتشوستس - ما كل هذه الضجة حول تلك الطريقة .
What's Wrong With HbA1c?
ماذا عن تحليل الهيموجلوبين المتسكر ؟
HbA1c هو مقياس للجلوكوز المرتبط بالهيموغلوبين بطريقة غير عكسية في خلايا الدم الحمراء (RBCs) وعلى هذا النحو فهو متوسط الجلوكوز في الكريات الحمراء بمرور الوقت .
ويتألف مجموع كرات الدم الحمراء (RBCs) من خلايا من مختلف الأعمار ومع الخلايا الدموية الحمراء الأكبر سناً تزيد فرصة تعرضها للتسكر أكثر glycated. وبالنظر الى أن العمر الافتراضي life-span للكرات الحمراء هو حوالي 100 يوم بالتالي فإن HbA1c أكثر دقة لتقدير متوسط مستويات الجلوكوز في فترة 2-3 شهور ولا يعكس لمحة عامة عن الغلوكوز .
يقول الدكتور Higgins بأن فكرة كون اختبار الهيموجلوبين المتسكر HbA1c ليس مقياساً مثالياً ظهرت لأول مرة على السطح خلال تجربة DCCT- حين تمكن HbA1c من ادارة أفضل بكثير للمرض ، كان هناك كمية مفاجئة من التباين والاختلاف في الهيموجلوبين المتسكر HbA1c ضمن مجموعات من الأشخاص اللذين لديهم متوسط جلوكوز متماثل مقاس بطرق أخرى ، مضيفاً أن "[A1C مشتق متوسط الجلوكوز] أكدت دراسة ADAG هذا المفهوم".
في الـورقة جديدة، قام الدكتور هيغينز وزملاؤه باستخدام نموذج رياضي معقد لتحديد مستويات أكثر دقة للجلوكوز في المرضى الذين يستخدمون المقايسات الموجودة.
The Difference Between Being a Diabetic Patient or Not…
الفرق بين كونك مريض سكري أو لا ...
ويشير الدكتور هيغينز و زملاؤه في تقريرهم المنشور على النت 5 أكتوبر / تشرين الأول إلى أن النهج الشخصي قد يساعد في تقليل الأخطاء في متوسط تقديرات الجلوكوز من أكثر من 15 مجم / دل إلى أقل من 5 مغ / دل - وهو انخفاض بنسبة 66٪ في الخطأ.
ويرون أن 15 ملغ / دل يمكن أن تكون الفرق بين نونديابيتيك أو الشخص الغير مصاب ومرض السكري مع مراقبة دون المستوى الأمثل.
مثل هذه الأخطاء يمكن أن "تضلل الأطباء والمرضى وتقلل من مستوى رعاية المرضى والإدارة المثلى للمخاطر على المدى الطويل من المضاعفات ... .. خطأ 28.7 ملغ / دل يعادل خطأ من ~ 1٪ نقطة في HbA1c"، كما كتبوا.
وباستخدام أفواج منفصلة من مرضى السكري من النوع الأول (أكثر من 300 موضوع)، أظهروا أن نهجهم يمكن أن يقلل من الخطأ في تقدير متوسط قيمة الجلوكوز بنسبة 50٪ على الأقل.
نموذجهم يستخدم ثلاثة متغيرات: HbA1c، متوسط مستوى الجلوكوز، ومتوسط عمر كرات الدم الحمراء للمريض.
يتم أولاعمل اقتران بين قياسات مراقبة الجلوكوز المستمر (سغم) - قياس الجلوكوز و HbA1c لتحديد متوسط عمر كرات الدم الحمراء للمريض. ثم يتم استخدام هذا التدبير في المستقبل لتحديد تقديرات أكثر دقة لمقياس للجلوكوز من قياس HbA1c.
الدكتور هيغنز للموقع " في أي مريض متوسط عمر خلايا الدم الحمراء مستقر بم فيه الكفاية في هذه الطريقة ليوفر زيادة كبيرة في الدقة "
ويضيف "هذا النموذج حساس من الناحية النظرية للتغيرات من 2 إلى 3 ملغ / ديسيلتر في المتوسط الفعلي لجلوكوز المرضى ؛ القياسات HbA1c الأعلى من شأنها أن تزيد من حساسية النموذج إلى أبعد من ذلك".
إن النموذج الخاص بالمريض يحسن إدارة الجلوكوز بين الزيارات والضوابط لـِ " الاختلاف الخاص بكل مريض في العوامل الغير جلايسيمية التي تؤثر على HbA1c، كما أنه يستفيد من توصيف قياسات الجلوكوز الشامل والضخم عن طريق بيانات جهاز القياس المستمر CGM, من الخطوط العرضية اللتي وضعها هيغنز وزملاؤه .
ولكن العديد من أخصائيي الغدد الصماء يصرون على أن مرضى السكري يمكن متابعتهم بشكل صحيح ومعالجتهم بالأدوات المستخدمة بالفعل - القضية هي أن المرضى في الغالب لا يرصدون HbA1c الخاص بهم. وتوقع أن يستخدم مقدمو الرعاية الأولية مقياسا مختلفا أمر أقرب الى المستحيل.
يعترف الدكتور هيجينز بأن المعركة شاقة للتأثير على العقلية الحالية الراسخة في إدارة المرض - من طبيب الأسرة إلى طبيب السكري
"إنه أمر صعب، نظرا لفيضانات المعلومات والاقتراحات التي يواجهها الأطباء".
"إن دراسات مثل د سي سي تي و إديك تظهر بشكل نهائي فوائد سيطرة على الجلوكوز أكثر تشددا"، لكنه أكد، أن التفسير الحالي اللذي يميل لتخطئة الـ HbA1c يجعل هذا المستوى من السيطرة صعب على كثير من المرضى تحقيقه. "
Personalized Diabetes Monitoring Using a Mechanistic Model
المتابعة الذاتية للسكري باستخدام نموذج ميكانيكي
" إن التقديرات الشخصية لمتوسط الجلوكوز عن طريق هذه الطريقة الجديدة ستجعل من السهل على المرضى الوصول الى أهدافهم من المتابعة المكثفة لجلوكوز الدم وأعتقد أن استخدام القياسات و المعايير السريرية الروتينية الموجودة والمتوفرة للمتابعة لتقليل خطر كل من مضاعفات المدى القصير والطويل يحوز على اهتمام الكثير من المرضى والأطباء حاليا "
ومع ذلك فهو يعترف بأن هذا النهج ليس جاهزا حتى الآن.
وعندما سئل عما إذا كانت مؤسسته تستخدمه أي النهج الجديد ، أشار إلى أنه على الرغم من وجود اهتمام كبير محليا، لا تزال هناك بعض القضايا التي سيتم تسويتها.
" هناك العديد من أجهزة CGM مع تنسيقات بيانات المختلفة واستراتيجيات التخزين، وهذه مجموعات كبيرة من النتائج تحتاج إلى استيرادها وتحليلها" ملاحظة للدكتور هيغنز
" وأيضاً نحن ليس لدينا طريقة سهلة لتخزين واستخدام متوسط عمر الخلايا الحمراء لكل مريض ، ونحن في طور تطوير أداة رسومية بديهية من شأنها أن تتكامل مع نظام السجلات الطبية الخاصة بنا، ولكن لا يزال هناك المزيد من العمل للقيام به" .
ولأخذ العلم، العديد من مرضى السكري لا تستخدم جهاز قياس السكر المستمر CGM .
وقال: "التأمين لا يغطي تكلفة أجهزة قياس السكر المستمرة CGMs بالنسبة للغالبية العظمى من مرضى السكري، وآمل أن هذه الدراسة سوف تقنع شركات التأمين لتغطية قاعدة هذه الأجهزة لتقدير متوسط عمر الخلايا الحمراء في المريض"
و "بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون CGM لمدة مفتوحة this method will provide a more accurate real-time estimate of HbA1c فإن هذه الطريقة توفر تقدير أكثر دقة للوقت الحقيقي للهيموجلوبين المتسكر والمرضى ربما يفضلون ادارة مرضهم بالمصطلحات المألوفة "
وعند سؤال الدكتور هيغنز عن وضع هذه الطريقة تحت التطبيق مستقبلا في العيادات .. قال " أعتقد أنه يمكن أن يكون هناك تطبيق أو موقع ، أو ربما يتم دمج النموذج بأجهزة القياس المستمر للجلوكوز CGMs ، والسجلات الطبية الالكترونية وأكثر "
كما أنه حريص على العمل مع المصنعين لجعل ذلك في متناول الجميع قدر الإمكان.
ومن المهم أن نلاحظ أن تقرير الدكتور هيغينز وزملاؤه اقتصر على دراسة موضوعات صحية عموما بصرف النظر عن مرضى السكري من النوع الأول والذين يتلقون الرعاية الطبية الروتينية.
وسوف تكون هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لتحديد دقة النموذج في وضع مرضى السكري الذين يعانون من حالات حادة و/ أو الأمراض المصاحبة الخطيرة، واللتي قد تؤثر على معدل دوران خلايا الدم الحمراء.
Other Important Metrics in Glycemic Control
مقاييس هامة أخرى في السيطرة على نسبة السكر في الدم
وبعيدا عن دراسة النموذج التي قام بها الدكتور هيغينز وزملاؤه، كانت هناك مناقشة مستمرة حول استكمال قياسات HbA1c مع مقاييس أخرى قد تحدد بدقة أكبر حالة سكر الدم لدى المريض.
بعد نشر دراسة الدي سي سي تي DCCT ومع توافر نظائر الانسولين insulin analogs ، تم اعتبار تقلب نسبة السكر في الدم glycemic variability عاملا مهما يؤثر على السيطرة على نسبة السكر في الدم،
مع الإشارة إلى التذبذبات في مستويات السكر في الدم التي تحدث على مدار اليوم، بما في ذلك فترات انخفاض سكر الدم، وقفزات مستوى السكر ما بعد الوجبات، وتقلبات السكر في الدم.
في نقاش حول القضية المنشورة في العام الماضي ، قال إيرل ب هيرش دكتوراة في الطب ، علاج السكري وعضو هيئة تدريس في كلية الطب بجامعة واشنطن، سانت لويس، ميسوري ... قال بأن تقلب نسبة السكر في الدم glycemic variability يؤثر على كل من نقاط نهاية الأوعية الدموية ونقاط نهاية الأوعية الدموية الدقيقة، وقد يفسر بعض النتائج التي لم يشرحها HbA1c والتي تمت مشاهدتها مع استراتيجيات السيطرة على نسبة السكر في الدم المختلفة في التجارب السريرية (رعاية مرض السكري 2015؛ 38: 1610-1614).
ويمكن قياس الاختلافات في نسبة السكر في الدم Glycemic variations باستخدام CGM جهاز قياس الجلوكوز باستمرار أو عن طريق قياس مستويات الدم من الزلال المتسكر أو .. أو .. glycated albumin,1,5-anhydroglucitol, or glycated albumin/glycated hemoglobin ratio.
يقول الدكتور هيرش: "إن HbA1c، هو أول علاماتنا الحيوية الحقيقية لإدارة مرض السكري ومحدود بشكل كبير ، وحتى في أفضل الظروف يوفر اختبار الهيموجلوبين المتسكر آي ون سي فقط لقطة مبسطة للسيطرة على نسبة السكر في الدم".
وأضاف أن "رسالة HbA1c" مهمة ولكن غير كاملة لأن HbA1c في حد ذاته لا يفسر كل المخاطر بالنسبة لأولئك الذين يعانون من مضاعفات مدمرة لمرض السكري.
ويرى الدكتور هيرش بأن تجربة سريرية رسمية تدرس العلاقة بين تقلب نسبة السكر في الدم ومضاعفات- مثل اعتلال الشبكية أو اعتلال الكلية أو أمراض القلب والأوعية الدموية سوف تسوي هذه المناقشة.
" على الرغم من كون ذلك يتطلب دراسة ضخمة على مدى عديد من السنوات على غرار تجربة دي سي سي تي (similar to the DCCT) ، الأدلة الحالية تقول أن التقلبات fluctuations في مستوى السكر في الدم خطيرة ويجب أن تكون هدفاً في العلاج الأساسي". انتهى كلامه ...
ومع ذلك، يرى ريتشارد M برجنستال، دكتوراه في الطب، وهو طبيب أبحاث في المركز الدولي للسكري، سانت لويس بارك، مينيسوتا، بأن هناك علامات أفضل لـ نسبة السكر في الدم من تقلب نسبة السكر في الدم glycemic variability كما جاء في ( مجلة رعاية السكري 2015؛ 38: 1615-1621).
وأشار الى أن الـ ADAG استعرضت دراسات تربط مستويات الجلوكوز ( من خلال المتابعة الذاتية أو جهاز قياس الجلوكوز باستمرار السي جي ام ) وعوامل الخطر المعروفة للاصابة بالأمراض القلبية الوعائية . وقد خلص البحث أنه مع أمراض مثل السكري عوامل الخطر مثل الهيموجلوبين المتسكر ( المرتفع ) ومتوسط الجلوكوز ( المرتفع ) لديها ارتباطات أقوى بخطر الاصابة بالأمراض القلبية الوعائية cardiovascular risk أكثر من ارتفاعات سكر ما بعد الأك وتذبذب قياس السكر في الدم postprandial glycemia or glycemic variability. وفشلت الدراسة HEART2D في اظهار أن هناك ارتباط بين الحد من تذبذب السكر reducing glycemic variability و الحد من خطر مضاعفات السكري يقول الدكتور Dr Bergenstal أنه على الرغم من كونه يوافق على "it makes sense to minimize [glycemic variability]." كون المنطق يتفق مع التوجه والتوجيه بتقليل تقلبات و تذبذب مستويات السكر . ويقر الدكتور برجينستال بأنه من المهم النظر الى أبعد من قياس الهيموجلوبين المتسكر في موضوع قياسات السكر glycemic metrics .
وكتب أنه يعتقد أنه من المنطقي محاولة الكشف عن علامات أو مؤشرات متابعة لتكملة مهمة الهيموجلوبين المتسكر ( HbA1c )
واعتبر أن الهيبوغلايسيميا أو الانخفاض الحاد في السكر هي مقياس واضح للغلوكوز . " إنه يمكن أن يعزز بدرجة كبيرة التفسير السريري ، وهو أمر بالغ الأهمية لصنع القرار السريري الفعال ومن الواضح ارتباطه بمضاعفات السكري " كما أضاف .
الدكتور برجنستال Bergenstal يدعو لاستخدام أجهزة قياس الغلوكوز باستمرار CGMs لتوثيق وتحديد كمية ومرات نقص السكر في الدم hypoglycemia..ويؤكد ..."نحن بحاجة إلى استخلاص مقاييس جيدة -، ذات مغزى سريريا، وقياسية عبر CGM الكاشف عن سكر الدم، أولا في إعداد البحوث السريرية ومن ثم في الممارسة العملية"
ويعقد أن تقييم التحكم في الجلوكوز سيكون مبنيا على أساس الهيموجلوبين المتسكر ( HbA1c ) في الوقت الذي يقضيه في ثلاث فئات من نقص السكر في الدم (منخفض، منخفض جدا، انخفاض خطيرة)، ونوبات من نقص السكر في الدم الشديد، والتي تتطلب مساعدة شخص آخر للتعافي. وأضاف: "فقط عندما يكون لكل فرد مصاب بمرض السكري هدف واضح ومحدد في نسبة السكر في الدم، يمكننا عندئذ استخدام فرق الرعاية والعلاجات الجديدة والتكنولوجيا المتقدمة بشكل فعال حسب الحاجة للوصول بأمان إلى هدف الجلوكوز"
"لقد حان الوقت لاستخدام بيانات الجلوكوز لمعالجة قضايا الصحة العامة والرعاية الشخصية في إدارة مرض السكري".
بعد 22 عاما من أول نشر لدراسة السي سي تي DCCT ، لا يزال يعتبر الهيموغلوبين المتسكر HbA1c المعيار الذهبي في إدارة مرض السكري، مع القليل من الدلائل على أن هذا هو على وشك تغيير في أي وقت قريب.
Dr Higgins reported no relevant financial relationships. Dr Hirsch reported research grants from Sanofi, Novo Nordisk, and Halozyme and consulting with Roche Diagnostics, Abbott Diabetes Care, and Valeritas. Dr Bergenstal reported has served on a scientific advisory board, consulted, or performed clinical research with Abbott Diabetes Care, Bayer, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Dexcom, Eli Lilly, Halozyme Therapeutics, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, and Takeda. His employer contracts for his services, and no personal income goes to him. He has inherited Merck stock. He is a volunteer for the American Diabetes Association and JDRF.
For more diabetes and endocrinology news, follow us on Twitter and on Facebook.
Sci Transl Med. Published online October 5, 2016.
Abstract
