سنتحدث عن نصائح لتعزيز قوة الإبصار لديكم ... ليس فقط السكريين من قد يعانون من ضعف البصر ولكن أي شخص قد يعاني منه -- ربما السبب الأكثر شيوعا للعمى في الولايات المتحدة هو age-related macular degeneration تحلل البقعة الصفراء المرتبط بالعمر. وهذه الحالة عبارة عن تورم في منطقة الشبكية في مركز الرؤية ( البقعة ) إنها حالة شائعة وقابلة للعلاج عند البعض لها شكلين : 1- wet macular degeneration
2-dry macular degeneration
ضمور بقعي رطب وضمور بقعي جاف والشكل الأول هو الأكثر شدة وخطورة ...
الشكل الأول wet macular degeneration قابل للعلاج بالحقن ، حقن تُحقن في كرة العين من قِبل الـophthalmologist أخصائي البصريات .
بالنسبة للسكريين فهناك الكثير و الكثير من الأسباب اللتي تؤدي الى ضعف الرؤية عندهم مثل الإعتلال الشبكي retinopathy واللذي يحدث فيه تكاثر أوعية دموية دقيقة وضعيفة تتسرب منها السوائل وقابلة للنزف .
هناك حالة تدعى macular edema يحدث فيها تورم للبقعة أو مركز الرؤية نتيجة ارتفاع السكر لفترات طويلة .
هناك cataract أو الماء الأبيض أو اعتام عدسة العين وهناك الجلوكوما أو الماء الأزرق glaucoma ... الـخ .
بالنسبة لي ( الدكتور برنستين يتكلم) وللأسف بدون أي مضاعفات للسكري على البصر حدثت لي العديد من تلك الحالات ( يعني لم يكن سببها ارتفاع السكر لفترات طويلة ) ...
والسبب هو علاجات غير مناسبة للأمراض اللتي عانيت منها
واحد منها اضطراب المناعة المتقلبة الوراثي CVID عندما كان علي الحصول على الجاما جلوبيولين فحدث سوء تقدير لجرعة القاما جلوبيولين وكانت أعلى من المطلوب فأدى ذلك الى زيادة لزوجة الدم . زيادة لزوجة الدم تؤدي الى أضرار على الكلى أو ماء أزرق ( جلوكوما ) في حالتي لم أصب بأضرار في الكلى ولكن أصابني الماء الأزرق ...وهكذا .
أصبحت خبيرا في البصريات ومحسنات الرؤية . سأريكم عدة وسائل وهي عملية جدا :
الأولى : dome magnifier ( الشرح بعد الدقيقة 3 )
الآن كيف تحصل على واحدة مثل هذه العدسة : اكتب في محرك البحث dome magnifier، illuminated هناك العديد من المصادر ... أيضا المكتبات العامة على النت مثل أمازون amazon تتوافر فيها مثل هذه الطلبات .
هذه العدسة تكبر الأشياء 5 مرااااات الثانية : عدسة أصغر وأخف وزناً ، تكبر 6 مرات ..يفترض أن تكون بطاريتها أصغر ... الثالثة : هذا الجهاز هو المفضل لدي ( الدقيقة 5:27 ) اسم الشركة : OPTELEC أما اسم الأداة فهوة Compact 7 HD
إنه بمنتصف حجم الآيباد ، يصل تكبير هذا الجهاز حتى 1521 مرة .
ويمكنك أن تغير ألوان النصوص اللتي تحب قرائتها على الكتب ... ثمنه فوق الـ1000 دولار . إنه يستحق ...
هذا الجهاز يساعدني في عملي بالعيادة ... الرابعة : مثل جهاز الاوبتكل ( أجهزة تلفزيون بدائرة مغلقة ) يوجد طيف واسع من نوعيته وحتى أحجام أكبر...
مثال : أمي اللتي لا تعاني من السكري وأصيبت بـ age-related macular degeneration ، دفع لها برنامج التأمين ( medicare ) للحصول على شاشة تلفزيون .الجهاز عبارة عن دائرة تلفزيونية مغلقة يكبر لأمي صفحات الكتاب اللذي تقرأه يكون الكتاب أسفل الجهاز واللذي له عمود يسنده . الكاميرا تكون فوق الكتاب وتنقل الصور للشاشة أمامها .
هناك الكثير من هذه الأجهزة والعبارة اللتي ستكتبها في البحث كالتالي : closed-circuit TV أو CCTV magnifying أو CCTV visual aids وستجد الكثير الكثير من هذه الأِشياء .
وكما قلت الكثير من هذه الأدوات تدفع تكاليفها من قبل برنامج التأمين الوطني للرعاية الصحية والبعض تدفع تكاليفها من شركات تأمين أخرى ... الوسيلة الخامسة : هذه النظارة السِّحرية المزودة بإضاءة وقوة تكبيرها 5 مرات ( 5X ).
العديد من الناس اللذين رؤيتهم ضعيفة وخاصة اذا كانوا يستخدمون التكبير يكونون بحاجة أيضاً الى اضاءة اضافية مثل تلك اللتي في two dome magnifier وهذه نظارات مزودة بأضواء كما ترون وبإمكانكم النظر الى ورقة وستجدونها مكبرة 5 مرات . هذه النظارات المضيئة تُباع عن طريق شركة اسمها : low vision readers ابحثوا عنها في النت وأعتقد أن هذه النظارات تكلف حول الـ100 دولار ولكني لست متأكداً شوفوها على النت .هذه النظارات قيمة جدا جدا للعديد من الناس .
Session 25. Gastroparesis.- Dr. Bernstein's Diabetes University مرحبا بكم في حلقة أخرى من جامعة برنستين السكرية ...
اليوم سنتحدث عن Gastroparesis وتدعى هذه الحالة أيضاً بـ gastroparesis diabeticorum ، ضعف المعدة الناتج عن السكري ... هذه أحد المضاعفات الناتجة عن البقاء طويلا ضمن مستويات سكر مرتفعة وهي حالة شائعة جداً خاصة بين مرضى النوع الأول .
أكثر أخصائيي الغدد الصماء يقولون عن هذه الحالة أنها نادرة جدا ولكنهم لا يعلمون أن الناس يعانون من هذه الحالة بسبب أنهم لا يراقبون معدلات سكرهم كما أفعل أنا مع مرضاي . أنا أتابع مئات ، آلافــ القراءات لسكر الدم كل اسبوع . وبسهولة يمكنك من خلال النظر الى أرقام المريض أن تعرف ما إذا كان يتبع حِمية قليلة الكبوهيدرات بانتظام أو ما اذا كانوا يعانون من الخذل المعدي أو تأخير افراغ المعدة Gastroparesis النمط اللذي سنراه و من خلاله نحكم بإصابة الشخص بالـخذل المعدي هو انخفاضات شاذة بعد الوجبات متبوعةً بـقراءات عالية للسكر غير متوقعة أو مفاجئة تستمر عدة ساعات في وقت لاحق .
في حالة تأخير افراغ المعدة نجد أن المعدة تعمل و تتوقف عن العمل بشكل عشوائي وبنمط لا يمكنك التنبؤ به أو توقعه ، وتلك هي الصفة المميزة لهذا المرض الـ gastroparesis ألا وهي الإفراغ المعِدي المفاجىء أو اللذي لا يمكن التنبؤ به .
نجد أن المعدة الطبيعية تفرغ كامل محتوياتها خلال 3 ساعات من بعد تناول الطعام بينما المعدة المشلولة paralytic stomach ربما تفرغ محتوياتها بشكل طبيعي لمدة يوم واحد أو ساعة واحدة وفي يوم آخر تفرغ محتوياتها بشكل غير متوقع .
وعندما لا تفرغ المعدة محتوياتها بشكل يمكن توقعه ( يعني منتظم وطبيعي ) في العادة سينتهي بك الأمر الى انخفاض بعد الوجبة اذا كنت تأخذ الانسولين أو دواء يخفض السكر بشكل دراماتيكي مثل السلفونيل يوريا بعد عدة ساعات لاحقا حيما ينتهي مفعول الانسولين تفرغ المعدة محتوياتها أخيرا فيرتفع السكر دراماتيكيا .
السبب اللذي يجعل الأطباء لا يتوقفون عند هذه الحالة أو لا يركزون عليها هو أنهم لا يكشفون عن هذه الحالة روتينيا .
وكما قلت هم لا يدققون النظر في قراءات سكر مريضهم .
الفحص الروتيني اللذي كنت أستخدمه منذ 1983م منذ بدأت الممارسة الطبية يدعى the RR interval study هذه دراسة لعصب الـvagus nerve وهو العصب اللذي يلعب دور أساسي في تفريغ المعدة ، حالة الـ gastroparesis هي أساساً اعتلال عصبي neuropathy لعصب الـvagus حيث يصبح مشلول جزئياً . هناك طريقة سهلة لاختبار هذا العصب ولكن ما كان يفعله الأطباء لـ30 سنة مضت ومازالوا يفعلونه على الرغم من عدم صحة ذلك هي دراسة افراغ المعدة gastric emptying study حيث يتم اطعام المريض وجبة خفيفة مثل الـchop liver أو البيض المخفوق تم تعريضها للاشعاع radioactive technetium جرعة صغيرة جداً من الإشعاع هذه الوجبة المشعة تنزل الى معدتك - و الاشعاع الناتج عنها بالطبع يخرج خارج جسدك حيث يتم التقاطه بكاميرا أشعة قاما gamma ray camera هذه الكاميرا تأخذ صورة للنشاط الإشعاعي في معدتك ويُعاد التصوير كل 30 دقيقة وهكذا حتى تفرغ المعدة تماما . وهناك اطار زمني يسجل مع كل صورة فإذا كانت المعدة تفرغ محتواها خلال 3 ساعات يمكننا القول أنه لا توجد حالة ( gastroparesis أو شلل معدي ) ولكن توجد مشكلة انطلاقا من كون حالة الشلل المعدي لا تظهر بشكل يمكن توقعه أو تكون غير منتظمة بشكل معين فيوم تكون المعدة فيه طبيعية تماما وآخر تكون فيه مشلولة هذا يجعل المريض يمر بـ2 ، 3 ، 4 ، 5 دراسة أو فحص تصوير أشعة القاما لاكتشاف وجود حالة gastroparesis أو عدم وجودها وتكون خلال تلك المرات طبيعي ولكن في المرة السادسة من اجراء الفحص أو الدراسة يتبين أنك غير طبيعي بالمرة .
هذه الفحوص ليست رخيصة هي أرخص مما كانت عليه قبل 30 سنة ولكن ولو مازالت تكلف عدة مئات من الدولارات على الأقل للفحص الواحد . ويستغرق اجراء هذا الفحص حوالي نصف يوم ليتم اتمامه أضف الى ذلك أن التأمين لن يدفع تكاليف اعادة هذا الفحص مرات ومرات لإعطاء نتيجة مؤكدة إما بالسلامة من / أو الإصابة بـ /حالة الشلل المعدي .
المريض لن يتمكن من العودة مرات ومرات لاجراء الفحص لحين الحصول على نتيجة مؤكدة .
في حين أن الفحص RR interval study بسيط ورخيص ويمكن اجرائه عند أي طبيب من قبل أي فني ...
يتم فيه بشكل أساسي قياس معدل التغير في نبضات القلب أثناء التنفس العميق .-
سنتوقف لدقيقة من ثم سأريكم الفرق بين الوضع الطبيعي و الغير طبيعي في هذا الفحص ...
- أولا دعوني أوضح هذا الفحص عبارة عن ( electro cardio graphic study تخطيط القلب ) يتعلق بمعدل نبضات القلب و لا يدرس المشاكل القلبية الأخرى ... هذا الفحص لا يتطلب أن نعري المريض أو ندخله فيم يشبه القفص فقط نضع المساري الكهربائية بعد تجهيز المريض على أعلى الصدر و منطقة فوق الكاحل الأيمن و الأيسر ...
الآن هذا فحص RR لشخص طبيعي لا يعاني من السكري (الرسم عند ؛ الدقيقة 7:37 ) انه لابنتي ...
اذا نظرنا للقمم في السطر العلوي سنرى أنه في بداية الشهيق القمم قريبة من بعضها الى أن تتوقف عن الشهيق في منتصف الخط العلوي نجد أن القمم تتباعد - كما في السطر الثاني . اذن خلال الزفير من الطبيعي أن يتباطىء معدل ضربات القلب أما أثناء الشهيق فالطبيعي أن يتسارع نبض القلب...
الآن سأريكم الفحص اللذي قمت به و اللذي كانت تيجته الأسوأ وكان لفتاة في عمر 19 وتعاني من السكري لمدة 10 سنوات واللتي كانت تزور مركز سكر وطني بارز بشكل شهري وجدت ملاحظة في جداولها تقول أن مستويات سكرها غير منتظمة بسبب قلة التزامها ولكنها كانت من أكثر مرضاي الجدد التزاماً ! واللذي اكتشفته أنها كانت تعاني من حالة ( بطء في افراغ المعدة شديدة gastroparesis ) بشكل لا يصدق (الرسم عند ؛ الدقيقة 9:07 )
انظروا لتخطيط القلب لهذه الفتاة السطر العلوي شهيق والسفلي زفير والسطر الثالث شهيق والرابع زفير ...
المسافات كلها متطابقة وصغيرة جداً . معدل نبض القلب الانبساطي لها كان يساوي 150 نبضة /دقيقة لقد كانت منهكة لمجرد البقاء حية . كانت معدتها تفرغ الطعام مرة في الشهر كذلك حركة الأمعاء كانت مرة في الشهر . سكر دمها كان يرتفع لـ500 ملغم/دل أو أعلى أيضا كانت تتبرز مرة واحدة في الشهر هذا ما يمكن أن يكون عليه الحال اذا كان في غاية السوء . أنا أريتكم الوضع الطبيعي أو تخطيط القلب في الوضع الطبيعي وفي الحال الأسوأ لتفريغ المعدة .
وبالطبع بي هذين الوضعين ( الطبيعي و الأسوأ ) كل شيء ممكن الحدوث ويعتبر غير طبيعي و الغير طبيعي الأسوأ هو اللذي شرحناه عند هذه الفتاة .
في الواقع كل مريض يراجعني ويكون قد عانى من السكر ليس الجميع ، بل بالطبع أولئك المرضى اللذين تخطت فترة اصابتهم الخمس سنوات لديهم فحوص RR interval study غير طبيعية ، و بالإعتماد على كم هي غير طبيعية أو على درجة سوء الحالة يمكنني الحكم ما اذا كان الشخص سيعاني من مشاكل في تفريغ المعدة أو لا بحيث تؤثر على مستويات سكر دمهم ...
في العادة تكون وجبة العشاء هي الأصعب في الهضم فالجميع يهضم ببطء في المساء و وقت العشاء. اذا كان الشخص يعاني من مستوى متوسط من بطء تفريغ المعدة فهذا يعني أن أكون حذرا في التخطيط لوجبات طعامه ربما أحذف طبق السلطة من العشاء ويصلح أن نستخدم الأطباق المخلوطة في الخلاط ويصلح أيضاً للعشاء البروتين السائل protein liquid shakes لا نصف اللحم وقت العشاء اذن يجب أن نكون حذرين فيم يتم تناوله على العشاء ، في الحالات الشديدة من بطء تفريغ المعدة نكون حذرين في اختيار الأطعمة على كل الوجبات ولربما نحتاج لإضافة الأدوية على الوجبات المختلفة .
بالعودة 30 سنة الى الوراء الدواء الأهم أو الأساسي اللذي كان يوصف لعلاج حالة gastroparesis و اللذي يدعى ( reglan ) و ما يزال يوصف حتى الآن ونعطيه على هيئة شراب أو حقن و يعمل بشكل جيد جداً لتسهيل تفريغ المعدة لكن لهذا الدواء قائمة آثار جانبية كبيرة ، قد يسبب - و قد يسبب الإكتئاب أو أعراض باركنسونية مثل الـlip smacking لعق الشفاة أو وخزات الرقبة ... الخ.
لقد خفت مبكرا من هذا الدواء واستبدلته منذ سنوات عديدة بـ domperidone واسمه التجاري motilium واللذي يمكن أن تحصل عليه خارج الولايات المتحدة ، هذا الدواء لم يجز أو لم يحصل على موافقة ادارة الأغذية و الأدوية الأمريكية FDA ... نفس المصنع اللذي يصنع الرقلان يصنع الدومبريدون كذلك لذا فالمصنع ليس بحاجة لانفاق عدة مئات من ملايين الدولارات على التجارب الإكلينيكية مقابل ترخيص منتج مشابه لمنتج يبيعونه حاليا ، لذا لا نزال نحصل على الـdomperidone من كندا أو من دول أخرى أو حتى بإمكان الصيادلة صنع هذا الدواء ...
كذلك لذا فالمصنع ليس بحاجة لانفاق عدة مئات من ملايين الدولارات على التجارب الإكلينيكية مقابل ترخيص منتج مشابه لمنتج يبيعونه حاليا ، لذا لا نزال نحصل على الـdomperidone من كندا أو من دول أخرى أو حتى بإمكان الصيادلة صنع هذا الدواء ...
أخصائيو جهاز هضمي معينون يقومون بتجارب اكلينيكة بأنفسهم ويحصلون على اذن خاص باستخدام الـdomperidone بإمكانك بسهولة الحصول على الدومبيريدون من كندا مباشرة أو تطلب من صيدلي/كيميائي أن يركبه لك . هناك أدوية أخرى ممكن أن تسهل تفريغ المعدة أحدها اسمه التجاري Zofran أما الاسم العِلمي فهو ondansetron يستخدم في العادة لايقاف الغثيان الناتج عن العلاج الكيمياوي للسرطان ويعمل على تسهيل تفريغ المعدة وجعل الطعام ينزل الى أسفل بدلا من أن يرتد لأعلى
هناك أدوية أخرى غير الزوفران تستخدم لعلاج غثيان كيماوي السرطان ومتى ما أًصبحت شائعة مثل الزوفران ستنخفض أسعارها . التأمين يدفع لمرضاي لعلاج بطء تفريغ المعدة بالزوفران . ولكن التأمين في الولايات المتحدة لن يدفع للموتيليوم ويدعى أيضاً الدومبيريدون من كندا لأنه غير مجاز في أمريكا وغير مسوق رسميا...الخطوط العريضة في العلاج الغذائي لحالة بطء تفريغ المعدة ( gastroparesis ) تعتمد على شدة الحالة . والحالات الشديدة ليست فقط كحالة الفتاة اللتي استعرضتها فممكن أن يصاحبها ألم شديد ، ارتجاع وحرقان في الصدر كاللذي عانيت منه لسنوات عديدة يمكن أن تقضي اليوم بكامله وأنت تتقيأ الخ الخ هذه الأعراض نادرة مقارنة بعرض التأثير السلبي على قراءات السكر والسبب توقيت الهضم الغير متوقع وطبيعة الحالة من حيث كونها غير منتظمة ... وتخطيط الوجبات يأخذ طرق عديدة كما سبق وذكرت... فممكن أن تخطط لتناول وجبات عادية مع تقليل البروتين في العشاء وزيادته صباحا و على الغداء وممكن جعل جميع الوجبات عبارة عن سوائل أو أطعمة مخفوقة في الخلاط أو وجبات سائلة + الأدوية طرق عديدة للتعامل مع الخذل المعدي ( gastroparesis ) أنا أقضي ساعات كل اسبوع لعلاج حالات بطء تفريغ المعدة عند مرضاي الجدد محاولا جعل الأمور مستقرة و وزن مستويات السكر . لا يمكنني اغفال أهمية فحص معدل نبضات القلب RR study و لا أعلم لمذا لا يقوم به الدكاترة بشكل روتيني ولمذا أخصائيو الغدد الصماء والمختصون في السكري ليس عندهم فنيين في مكاتبهم أو ممرضين للقيام بهذا ? لا أعلم مع أنه اجراء واضح . قمت بكتابة مقالة بطلب من محرر مجلة دايابيتس كير أو رعاية السكري من سنوات عديدة وعندما استخدمت RR study كأداة تشخيص بدلا عن المسح المعتاد radioactive technetium رفض نشر مقالتي وقال أنه يستخدم المسح المعتاد وكما أشرت سابقاً ذلك الفحص في أكثر الحالات عديم الفائدة لأنه عليك اعادته مرات ومرات حتى تحصل على فحص ذا قيمة أو مفيد في التشخيص . هذه قصة gastroparesis أنا متأكد أني لم أغط كافة جوانب هذه الحالة و لكن ما قلته يصلح كمقدمة ... بالنظر الى أسفل الشاشة يمكن أن تجدوا طريق متابعة الحلقات اللتي أقدمها شهريا لتلقي أسئلتكم و الإجابة . نراكم الحلقة القادمة من جامعة د.برنستين للسكري .
مرحبا بكم من جديد في جامعتنا السكرية
اليوم سنتكلم عن عن خرافة شائعة أخرى متغلغلة في حقل السكري ، الخرافة اللتي تقول أن الأطفال لا يعانون من المضاعفات طويلة الأمد للسكري قبل سن البلوغ بطريقة ما سحرية يُحمون من هذه المضاعفات . هذه الخرافة بقيت للعديد و العديد من السنوات ، قبل أن تتوفر أجهزة قياس سكر الدم حيث كان من المستحيل تضبيط السكر في المديات الطبيعية
( normalize ) مع اليأس من ذلك ادعى أخصائيو الباطنة أن المضاعفات لا تظهر الا بعد البلوغ وأخبروا الوالدين بذلك ليجعلونهم يشعرون بشكل أفضل حيال المرض. لكن الحقيقة ليست كذلك .. . لقد فحصت طفلا في الخامسة من عمره الاسبوع الماضي وكان قد شخص له المرض من سنتين بالتالي ربما كان يعاني سكري غير مكتشف من سنتين وربع ، وقد وجدت لديه العديد من المضاعفات لم أجر فحصا متكاملاً لأن هذا صعب على طفل صغير وسأقول ما يمكنني تذكره من تلك الفحوصات لقد عانى من frozen dominant shoulder - يجب أن أصحح المُصطلح لقد كان يعاني من مدى محدود من الحركة LRM limited range of motionللكتف ( شرحها عند الدقيقة 2:29) عانى كذلك من ازدواجية في الرؤية (diplopia) في الخمس جهات أكثر الأطباء لا يهتمون بفحص الإزدواجية . عانى هذا الطفل كذلك من cardiac autonomic neuropathy الإعتلال العصبي اللاارادي في القلب وذلك ملاحظ من قوة نبضات القلب عند الشهيق وتراخيها عند الزفير ، وهذا النوع من المضاعفات اذا لم يُعكس يمكن أن يقود في النهاية الى تأخير افراغ المعدة أو الشلل المعدي وكذلك الى عدم القدرة على الإنتصاب . لنرَ مما عانى أيضا ... آه نعم عانى كذلك من حالة اسمها intrinsic minus feet ( يشرح كيف كان شكل أصابع قدمه ، الدقيقة 4:11) وعانى من dropped foot حيث نقيس زاوية سقوط القدم .
أنا أجري فحوصات يفترض أن يجريها أخصائيو الغدد الصماء لمرضاهم لكنهم لا يفعلون ...
أيضا لم يكن لديه ردة الفعل المطلوبة عند تسليط ضوء قوي على العينين حيث يفترض ألا تغلق الجفون فقط بل أن تتخذ العين الشكل ( الدقيقة 4:50 ) عينيه كانت ثابتة لم يتغير شكلها وذلك حين تنظر اليهما من خلال المصباح slit lamp وللأسف فحص العينين لا يقوم به الأطباء كذلك لمرضى السكري بالأدوات المعدة له .
اذن هذا الطفل اللذي عانى من السكر لمدة سنتين فقط عانى من حزمة من المضاعفات كذلك .
ولو عملت فحوصات أكثر فمن المحتمل أن أجد مشاكل أكثر .كذلك وجدت لديه أمور طبيعية --
المهم هو أنه فور أن يبدأ السكر بالإرتفاع عندك سوف تبدأ المضاعفات بالحدوث أيضاً . ما يخبرونك به من كونها مسألة حظ وأنك إذا كنت محظوظ فلن تصاب بالمضاعفات هذا أمر خارج عن المنطق لم أواجه شخصا يعاني من السكري بدون أية مضاعفات وعادة ما تظهر بعد سنوات قليلة من الإصابة في المقابل كثير من المضاعفات يمكن عكسها عن طريق مستويات السكر الطبيعة مثل hippes reflex و الرؤية المزدوجة رأيتها تنعكس عند الأشخاص ذوي المستويات الطبيعية للسكر اللذين نجحوا في تحقيق مستويات سكر طبيعية لسنوات عديدة كذلك نوع من تصلب الشرايين ( - - ) تلك الحالة رأيتها تنعكس و اللتي سنخصص لها وقت آخر ...
Session 23. Losing and Gaining Weight on LC Diets - Dr. Bernstein's Diabetes University
كيف تكسب الوزن وكيف تخسره مع الحِميات القليلة الكربوهيدرات ؟
موضوعنا اليوم سيكون عن النظم الغذائية واكتساب الوزن أو فقدانه .
صحيح أننا نعالج قضايا عن الإصابة بالسكر ولكن حين يكون الحديث عن فقدان الوزن أو اكتسابه فذات المبادىء تنطبق على الغير سكريين كنا نعالج المرضى على هذا الأساس لأكثر من 30 سنة ، لقد عاينت آلاف المرضى لا يهم ما إذا كانوا سكريين أم لا . قواعد اللعبة هي نفسها ... إذا أردت أن تخسر الوزن فعليك اتباع حِمية قليلة الكربوهيدرات .
الحِميات القليلة الدهون لا تعمل ، ولا الحِميات القليلة السعرات الحرارية .
لن أتطرق للناحية العِلمية .. فقد قُمت بذلك في الحلقات السابقة ...
ولكن الأمر الأساسي هو الانقطاع التام عن السكريات البسيطة الموجودة في النشا ، المخبوزات ، الحبوب ، الفواكه..العصيرات كل المبيعات المحتوية على السكر واللتي يمكن شراؤها من المحلات وحتى يأتي وقت تصل فيه لخسارة الوزن اللتي بحثت عنها بمعنى أن تصل الى الوزن المُستهدف وهنا تكثر أخطاء الأنظمة الأخرى حيث توصي تلك الأنظمة بالعودة من جديد لتناول الكربوهيدرات ويقولون ذلك حتى لا يستمر الشخص بفقدان الوزن .مما يؤدي الى اعادة الرغبة والحنين الى الكربوهيدرات الرغبة في الحلويات ( الإدمان على الكربوهيدرات )لذا ما نفعله بعد أن يصل الشخص للوزن المناسب هو زيادة البروتين .
اذا كنت مصاب بالسكري اللذي يعتمد على الانسولين فإن عليك زيادة كمية الانسولين اللذي تأخذه على الوجبة قليلا لتغطية البروتينات الإضافية وهناك الكثير من الصيغ أو الوزنات لتغطية البروتينات بالانسولين فـ في العادة إذا لم تكن تعاني مقاومة للانسولين وزيادة للوزن :
1.5 وحدة من انسولين الريقيولار أو الكريستالي سيغطي 1 أونصة من البروتين .
هذه نقطة بداية جيدة جربها ومن ثم يمكنك زيادة الجرعة أو تخفيضها انطلاقا من هذه القاعدة .
المهم أنك إذا كنت تأخذ انسولين فإن عليك تغطية الكميات الكبيرة من البروتين اللذي تتناوله بالانسولين .
اذا لم تكن من مستخدمي الانسولين فإنه ربما تحتاج أو قد لا تحتاج لأدوية اضافية أخرى لتغطية البروتين اللذي تتناوله . هذا يعتمد كليا على كيفية تأثر سكر دمك بالبروتين ولكن لا تتوقع اذا كنت مصاب بالسكري ألا يكون للبروتين اللذي تتناوله تأثير على سكر الدم . حتى لو كان تأثير البروتين أقل بكثير من تأثير نفس الكمية ولكن من الكربوهيدرات إلا أن ذلك التأثير ما يزال موجود ويجب عليك تغطيته بالدواء في أكثر الحالات .
هذا تذكير بعدم العودة الى الكربوهيدرات عندما تعتقد بأنك فقدت الكثير من الوزن . فقط تضيف البروتين ... " توضيح من عندي اذا تم الوصول للوزن المطلوب : بدلا من العودة لتناول الكربوهيدرات عوّض عنها بمزيد من البروتينات "
وفي بعض الحالات خاصة عند الأطفال الصغار فإن اضافة المزيد من البروتين لنقل للثلاث وجبات اللتي يتناولها ربما يكون صعبا على الأطفال تناول البروتينات بنمط واحد- لذلك نضيف الوجبات الخفيفة السناك وبها نضيف بروتين أيضا تجب تغطيته بالانسولين ... اذن هناك طرق كثيرة لتوزيع البروتين و "اللعب في السليم" و لكن لا عودة للكربوهيدرات من جديد فهذا سيعيد مستويات السكر للإرتفاع من جديد وبالتالي خسارة الكتلة العضلية لأنك في حال ارتفعت مستويات السكر لديك لن يحول جسمك ما تتناوله من بروتين الى سكر بل كذلك سيلجأ جسمك لتحويل بروتين عضلاتك أيضاً الى جلوكوز تطرحه بعيدا مع البول يعني في المحصلة أنت تحول عضلاتك لماء وسكر اذا عدت من جديد للكربوهيدرات .
هذه هي الصورة ، آمل أن تكونـوا قد استمتعتم بهذا
نراكم في حلقة أخرى ...
بحث جديد عن الإرتفاع في سكر الدم و الضرر اللذي يلحق بالدماغ :
مرحبا معكم د.برنستين و درس جديد في سلسلتنا ...
اليوم توقفت عن تقديم الحلقات بالترتيب اللذي أعددته وقررت تقديم ما ظهر مؤخرا في المنشورات العلمية والمتعلق جداً بالأشخاص اللذين يعانون من السكري . هي دراسة جاءت في شهر ديسمبر الإصدار الثالث عشر من صحيفة neuron أعدها مجموعة من البُحاث في جامعة كاليفورنيا الجنوبية . عنوان المقالة هو الحاجز الحامي للدماغ يتفكك مع تقدم السن ( صورة للمقالة عند الدقيقة 1:05 )
العنوان :
brain protective barrier gets leakier with age /
الحاجز الحامي في الدماغ يصبح أضعف " أكثر تسريباً " مع التقدم في السن
الموضوع يبدو عِلميا ولكنه بسيط جداً على الفهم . يشير معدو الدراسة الى أن الحاجز الدموي في الدماغ يفصل بين مجرى الدم و الدماغ مما يحمي الدماغ من العناصر السامة ...هو مكون من خلايا تُدعى Pericyte سبق وتحدثنا عنها في جلسات مبكرة عدما تحدثنا عن مضاعفات السكر و مستقبلات الانسولين ..الخ ( الدقيقة 1:50 ) صورة توضح خلية pericyte المغطية للوعاء الدموي الدقيق ...وكيف أنها تغطي الأوعية الدموية من الخارج وتحميها من التسريب . الشعيرات الدموية اللتي تمد الدماغ بالدم لا تسمح للعناصر السامة بالوصل الى الدماغ هذه الدراسة تُظهِر أن الـPericyte تختفي أو تصبح مسربة وضعيفة مع التقدم في السن .ما أهملوا ذكره في الدراسة على الأرجح أنهم لا يدركون أن Pericyte هي aldose reductase cells يعني خلايا تسمح للجلوكوز بالنفاذ بدون وجود الانسولين كما ذكرت سابقا
حتى في حالة عدم وجود الانسولين ، سينتشر الجلوكوز بحرية ويدخل الخلايا ويحول عن طريق انزيم اسمه aldose reductase الى السوربيتول ( sorbitol ) والسوربيتول عنصر اسموزي osmotic substance إنه يجذب الماء. هذا العنصر السوربيتول هو عنصر أساسي في تليين الأمعاء عن طريق السماح للماء بالدخول . المهم خلايا الـ aldose reductase cells تسمح للجلوكوز بالعبور وهو بدوره يتحول الى السوربيتول واللذي يغرق في الماء- واذا لم يحدث شيء يقلل من الجلوكوز في مجرى الدم بالقرب من تلك الخلايا- فإنه وخلال اسبوعين يتحول السوربيتول الى فركتوز ولكن اذا بقي سكر الدم مرتفعاً وبالتالي المزيد من الجلوكوز يدخل الى خلايا الحاجز في الدماغ والمزيد منه يتحول الى السوربيتول المزيد- من الماء يُسحب الى الخلية فتنتفخ الخلية و في النهاية تنفجر ! إنها طريقة جيدة لقتل الـPericytes ( يقولها ساخراً ) ارتفاع مستويات سكر الدم لفترات طويلة كافية لتدمير خلايا pericytes .
بإمكانك رؤية الـتحلل في خلايا الـPericytes إذا كنت طبيباً وذلك باستخدام هذه الأداة ophthalmic scope هذا المجهر هو نفسه اللذي يتم فحص الشبكية به سترى بمساعدته تفكك- خلايا الـPericytes بشكل نقط حمراء صغيرة تسمى microaneurysms عندما تتفكك هذه الخلايا المجهرية لا يصبح الوعاء الدموي الدقيق محميا بعد الآن يفقد الحماية - فيتمدد وينفجر كالبالون ، انتفاخها يكون واضح بحيث تظهر كـ نقط صغيرة بالمجهر المخصص .
ربما الكثير منكم سمع أخصائيي البصريات يقولون له إن لديك القليل من التمدد في الأوعية الدموية الدقيقة microaneurysms هذه الحالة نتيجة تحلل و خسارة خلايا الـpericytes اللتي تحمي الوعاء الدموي من الخارج . نفس الحالة تحصل في الدماغ وبالتحديد حول الـhippocampus وهو جزء من الدماغ مسؤول عن عمليات الذاكرة القصيرة الأمد أو ذاكرة آخر الأحداث .
هنا لدينا الكثير من تحلل خلايا pericytes مصور عن طريق الرنين المغناطيسي MRI سترون صور في المقالة لهذا التفكك و التحلل للخلايا الحامية للأوعية الدموية الدقيقة واللذي يحدث حول منطقة الحُصين أو قرن أمون hippocampus هذا الأمر يشرح فقدان الذاكرة اللذي نراه في الناس اللذين يعانون من الألزهايمر أو الخرف.
سمعتم في الحلقات السابقة أن الناس اللذين يعانون من مستويات سكر دم مرتفعة يحدث لديهم ضعف في الذاكرة وفي معدل الذكاء IQ الخ الخ والآن نعرف أن آلية حدوث هذا الضعف هي بالتحديد الخلايا الـ المنفذة للجلوكوز ( تسمح للجلوكوز بالدخول ) اللتي تتأثر كالبالون و من ثم في النهاية تنفجر وتختفي مسببة تسريب مواد الى داخل الدماغ و الى خارجه .
آمل أن تكونوا قد استمتعتم :)
ترقبوا الجلسة القادمة ، مع الشكر للاستماع .
نصيحة للحصول على أرقام A1C ممتازة : توقيت تناول الكربوهيدرات
الكاتبة : Ginger Vieira
أنت الآن تتناول كميات أقل من الكربوهيدرات ولكنك تترك مجال لتناول الكربوهيدرات المفضلة لديك . ربما تكافئ نفسك بالبطاطس مع قطعة بيتزا أو بكعكة أو بسكويت أيا كان فأنت ستكافئ نفسك بالكربوهيدرات ذات القيمة الأهم عندك واللتي تساعدك على الاستمرار في نظام منخفض الكربوهيدرات . المرونة و مكافأة النفس بما تحب من كربوهيدرات تساعدك على التزام النظام القليل الكربوهيدرات لمدة طويلة .
ولكن ثمة مشكلة ، قياسات سكر دمك طوال اليوم رائعة باتباعك نظاما منخفض الكربوهيدرات و لكن بعد يوم من العمل وتناول وجبتك المفضلة من الكربوهيدرات كتعويض لك قبل النوم ربما تصحو على مستويات سكر مرتفعة تتعارض مع الرقم اللذي تسعى للحصول عليه في نتيجة الهيموجلوبين المتسكر a1c توقيتك في تناول الكربوهيدرات :
حسناً حل مشكلة الإرتفاعات الصباحية بسبب تناول الكربوهيدرات المحببة قبل الخلود للنوم حل المشكلة حسب الطريقة المتشددة في اتباع نظام قليل الكربوهيدرات هو لا تأكل أي كربوهيدرات على الإطلاق ! ولكن ألست ألجأ الى وجبة من الكربوهيدرات المحببة عندي حتى تساعدني على الإلتزام بهذا النظام الصارم على المدى الطويل ؟ ... نعم بإمكانك ( الكاتبة تجيب على التساؤل اللذي طرحته ) نعم مازال بإمكانك تناول الكعك في المناسبات مع الحفاظ على رصيد استهلاك كربوهيدرات يومي يتراوح من
( 40-75 ) جرام .
حل ممكن آخر هو ... أنه بعد تناول وجبتك المفضلة من الكربوهيدرات واللتي تكافىء بها نفسك قبل النوم عليك أن تقيس السكر الساعة 12 منتصف الليل و/أو الساعة 2 صباحاً لتكتشف الإرتفاع في السكر ان حدث بشكل مبكر وتقوم بتصحِيحِه وبالتالي تستيقظ على مستوى سكر دم في النطاق المستهدف . هذا الحل ليس مثاليا على المدى الطويل . بدلا من ذلك لمَ لا تفكر في تغيير توقيت تناول الكربوهيدرات اللتي تحبها ؟
نعم نحن نحب امتاع أنفسنا ومكافئتها بالكربوهيدرات المفضلة لدينا قبل النوم بعد يوم طويل من العمل و نحن نشاهد أحدث حلقات برامجنا التلفزيونية المفضلة لكن ماذا لو بدلت وقت تناول وجبتك الكربوهيدراتية الجذابة هذا بوقت أبكر من اليوم ؟
خلال النهار ونحن مستيقظين سنتمكن من اللحاق بمعدل السكر وهو يرتفع قبل أن يصبح مرتفعاً جدا وبذلك نمنع الإرتفاعات تماما ... وزع الكربوهيدرات اللتي تتناولها أو كلها كلها مرةً واحدةً :
ملاحظة هامة أخرى عن توقيت تناول الكربوهيدرات ، وهي أنه ستكون أكثر حظا في الاستفادة من جهودك في الالتزام بنظام قليل الكربوهيدرات اذا جعلت تناولك للكربوهيدرات يتركز في جزء معين من اليوم بدلا من توزيع كربوهيدراتك بالتساوي خلال اليوم .
عن طريق استهلاك الكربوهيدرات المفضلة لديك في جزء تركز عليه خلال النهار بينما الجزء الأكبر تتناول كميات منخفضة من الكربوهيدرات عن طريق ذلك ستحرق دهون الجسم فكميات أقل من الكربوهيدرات تعني تقليل الحاجة للانسولين وبالتالي اعتماد الجسم على الدهون كمصدر للطاقة من خلال عملية الكيتوزية الغذائية .
*** تلميح: انظر الى الجدول الزمني للصوم المتقطع intermittent fasting schedule الذي يرشدك إلى تخطي وجبة الإفطار، وترك جسمك في حالة صوم من النوم حتى وقت الغداء، وتمكين الجسم من حرق المزيد من الدهون للحصول على الوقود. (لقد فعلت ذلك لعدة أشهر الآن، وأحب ذلك! فهو يجعل مستويات السكر في الدم ثابتة جدا لجزء كبير من اليوم ما دامت معدلات الانسولين القاعدية الخاصة بك دقيقة).
الجلسة 21: صحة القلب ، أدوية الستاتين ، oxidized LDL وارتفاع سكر الدم
مرحبا ..سنتكلم عن موضوع للتو أعلم عنه ...
عرفت أن أخصائيي الغدد الصماء يقومون بوصف أدوية الستاتين للأطفال بدلا من التركيز على معدلات سكر طبيعية ...
كنت أعلم بأنهم يصفون الستاتين لمرضى السكري من البالغين ولكن لم تكن عندي أي فكرة عن كونهم يصفون الستاتين للأطفال
أظن أني سأسمي هذا جريمة . إنها جريمة منذ استعاضوا عن معدلات السكر الطبيعية بأدوية الستاتين و الـ ace inhibitors والاسبرين . لا يزال أولئك الأطباء يصِفون الـنظم العالية المحتوى الكربوهيدراتي للأطفال ويتقبلون ارتفاع مستويات السكر عندهم .
نعلم أن السبب الأهم للوفيات عند السكريين هو احتشاء القلب المزمن congestive heart failure إنه ضعف في القلب يؤدي أيضاً الى النوبات القلبية المتعددة- وبشكل غير مباشر يرفع سكر الدم .
ما هو المتوقع عند استخدام كتابي كـ دليل ؟ أنا أتبع خطوط عريضة وضعتها بنفسي منذ عام 1973 أبلغ من العمر الآن 80سنة . آخر قياس للكالسيوم عندي واللذي له مدى من الـ( 0 - 5000 ) كان 1 .
كيف حققت ذلك ؟ لقد حققت ذلك عن طريق حصولي على معدلات سكر طبيعية ، التمرين المستمر ...لا أستخدم الستاتين و لا الاسبرين و لا الـ ace inhibitors . أنا لا أعارض استعمال الـ ace inhibitors لمن يعانون من اعتلال كلوي .
ولكن أنا عانيت من اعتلال كلوي متقدم عند بدئي بالحمية المنخفضة الكربوهيدرات ومداومتي على قياس السكر وتغلبت عليه و حققت تلك النتيجة فقط عن طريق الحصول على معدلات سكر دم طبيعية و التمارين الرياضية .
الآن ماهي علامات أمراض القلب و الفشل القلبي اللتي يمكن قياسها ؟
أكثر الاخصائيين ينظرون لـرقم الكوليسترول الكلي وربما ينظرون لرقم الكوليسترول السيء ( LDL ) ولكنهم يتجاهلون كلياً أموراً أكثر دلالة على أمراض القلب ( مؤشرات أهم ) إنهم يتجاهلون الدراسات التصويرية مثل coronary artery calcium score و c t angiography واللتي يتم خلالها تصوير شعاعي طبقي محوسب.
أنا لا أوصي أن يعمل الأطفال هذه الفحوص التصويرية هذا ليس ضروريا .. وعلى الأرجح إن تم عملها للأطفال فلن يوجد شيء ولكن إذا كبروا أكثر يمكن أن يعملوا هذه الفحوص إذا أرادوا معرفة حالة شرياناتهم التاجية ما يمكن فعله هذه الأيام إذا كان الأبوان قلقين هو قياس الـLDL المؤكسد oxidized ldl رواسب الكوليسترول السيء اللتي تتواجد على الشرايين واذا رجعنا بالزمن الى الوراء كان هناك اكتشاف مبكر لهذا الموضوع منذ سنوات عديدة مضت حيث تواجدت رواسب دهنية على الشرايين- للشباب اللذين قتلوا في الحروب . ما وجدوه ليس الـLDL في هذه الرواسب الدهنية ما وجدوه كان الال دي ال المؤكسد oxidized ldl والـOxidized LDL يرتفع عند الناس اللذين مستويات سكر دمهم مرتفعة وكذلك عند الناس اللذين يتناولون الكثير من الكربوهيدرات.أيضا يتواجد في الدم اذا كنت تقوم بدراسات بحثية الـglycosylated low density lipoprotein كوليسترول سيء منخفض الكثافة مع جلوكوز ملتصق به للأسف هذه الأداة البحثية لا تتواجد سوى في مختبرات متخصصة لدراسة السكريين بمستويات سكر مرتفعة ولكنك لن تجدها في المختبرات العادية . المهم الكوليسترول السيء المنخفض الكثافة المؤكسد هو علامة ابحث عنها . أيضا من المؤشرات اللتي يمكن قياسها للاطمئنان على حالة القلب هي العلامات الإلتهابية نحن نعلم أن السكريين بمستويات سكر مرتفعة أيضا لديهم قياسات مرتفعة في مؤشرات الإلتهاب وقائمة العلامات الإلتهابية كبيرة أكثرها في شيوع قياسه أو الأكثر شيوعا منها في القياس هو c-reactive protein ويعتبر هذا البروتين علامة أو مؤشر جيد يعتمد عليه لاكتشاف احتمالية أو خطر الأمراض القلبية ...أيضا الـhomocysteine يعتبر مؤشر جيد ...هناك مؤشرات التهابية أخرى ولكني سأركز على c-reactive protein كعلامة التهابية و على Oxidized LDL وكما قلت سابقاً فإن أخصائيي الغدد الصماء اللذين يفترض بهم أن يعلموا أن مثل هذه الفحوص علامات تحذيرية جيدة لا يطلبون من المختبر عمل مثل هذه الفحوص اللتي يمكن ايجادها في أي مختبر عيادي كبير -- الناس اللذين يمدونهم بهذا الفحص في مختبر اسمه Stahl وهنا لدينا أطباء يصفون الستاتين للسكريين بالرغم من كل الأعراض الجانبية المحتملة لتناوله . اذن اذا كان من تلخيص للأشياء اللتي تقاس في الدم كمؤشرات أو كعلامات تحذيرية من مرض القلب:
1- Oxidized LDL الكوليسترول المنخفض الكثافة المؤكسد
2- Totlal HDL مجموع الكوليسترول العالي الكثافة
3-Homocysteine
4-Lipoprotein(a)وهذا البروتين قد يكون مرتفعا بسبب عوامل وراثية ، أيضا قد يكون مرتفعاً لدى النساء اللواتي لديهن نقص في هرمون الاستروجين .هذا العامل ليس الأفضل في تشخيص احتمالية أو توقع الاصابة بأمراض القلب و لكننا نجد أن الأطباء لا يطلبون فحوصا لأي من القياسات المفيدة في التنبؤ بخطر الأمراض القلبية ونجدهم يوصون بأدوية الستاتين حتى لأطفال مستويات سكرهم طبيعية .
وهناك الكثير من الأطفال اللذين تم علاجهم تبعا لتوصياتي في كتابي دايابيتيس سوليوشن diabetes solution وحققوا معدلات طبيعية للسكر وتم وصف أدوية الستاتين لهم !
لأدوية الستاتين ملف خطورة خاص إنها قد تتسبب عادة بتدمير العضلات إنها قد تسبب تشنج العضلات وقد تسبب severe autoimmune muscle inflammation وحتى عدوى . عندما يصاب الشخص باضطراب التهابي عضلي غير قابل للانعكاس حتى لو توقفت عن تناول الستاتين ويمكنكم القراءة عن هذه الحالة على الإنترنت هذا الأثر الجانبي ليس بشائع هو نادر ولكنه يحدث. ينبغي أن تُضبط أدوية الستاتين بدقة ، وليس عليك فقط سؤال المريض أكثر من مرة عن الآثار الجانبية لنقل مرة كل شهر أو مرة كل شهرين ولكن عليك قياس عوامل في الدم تعتبر مؤشرة على تضرر العضلات
لذا لا تصفوا أدوية الستاتين للأطفال بشكل عشوائي بدلا من أن تعلموهم كيف يضبطوا مستويات سكرهم مشكلة هؤلاء الأطباء أنهم لا يعرفون كيف يتحكمون بسكر الدم ولكنهم يعرفون كيف يصِفون أدوية الستاتين شكرا للاستماع ، حظا طيبا نراكم الحلقة القادمة ...
