السبت، 9 يناير 2016

الحلقة 25 من جامعة برنستين للسكري : بطء افراغ المعدة (Gastroparesis )


Session 25. Gastroparesis.- Dr. Bernstein's Diabetes University
مرحبا بكم في حلقة أخرى من جامعة برنستين السكرية ...

اليوم سنتحدث عن  Gastroparesis وتدعى هذه الحالة أيضاً بـ gastroparesis diabeticorum ، ضعف المعدة الناتج عن السكري ... هذه أحد المضاعفات الناتجة عن البقاء طويلا ضمن مستويات سكر مرتفعة وهي حالة شائعة جداً خاصة بين مرضى النوع الأول .
أكثر أخصائيي الغدد الصماء يقولون عن هذه الحالة أنها نادرة جدا ولكنهم لا يعلمون أن الناس يعانون من هذه الحالة بسبب أنهم لا يراقبون معدلات سكرهم كما أفعل أنا مع مرضاي . أنا أتابع مئات ، آلافــ القراءات لسكر الدم كل اسبوع . وبسهولة يمكنك من خلال النظر الى أرقام المريض أن تعرف ما إذا كان يتبع حِمية قليلة الكبوهيدرات بانتظام  أو ما اذا كانوا يعانون من الخذل المعدي أو تأخير افراغ المعدة  Gastroparesis النمط اللذي سنراه و من خلاله نحكم بإصابة الشخص بالـخذل المعدي هو انخفاضات شاذة بعد الوجبات متبوعةً بـقراءات عالية للسكر غير متوقعة أو مفاجئة تستمر عدة ساعات في وقت لاحق .

في حالة تأخير افراغ المعدة نجد أن المعدة تعمل و تتوقف عن العمل بشكل عشوائي  وبنمط لا يمكنك التنبؤ به أو توقعه ، وتلك هي الصفة المميزة لهذا المرض الـ gastroparesis ألا وهي الإفراغ المعِدي المفاجىء أو اللذي لا يمكن التنبؤ به .

نجد أن المعدة الطبيعية تفرغ كامل محتوياتها خلال 3 ساعات من بعد تناول الطعام بينما المعدة المشلولة paralytic stomach ربما تفرغ محتوياتها بشكل طبيعي لمدة يوم واحد أو ساعة واحدة وفي يوم آخر تفرغ محتوياتها بشكل غير متوقع .

وعندما لا تفرغ المعدة محتوياتها بشكل يمكن توقعه ( يعني منتظم وطبيعي ) في العادة سينتهي بك الأمر الى انخفاض بعد الوجبة اذا كنت تأخذ الانسولين أو دواء يخفض السكر بشكل دراماتيكي مثل السلفونيل يوريا بعد عدة ساعات لاحقا حيما ينتهي مفعول الانسولين تفرغ المعدة محتوياتها أخيرا فيرتفع السكر دراماتيكيا .

السبب اللذي يجعل الأطباء لا يتوقفون عند هذه الحالة أو لا يركزون عليها هو أنهم لا يكشفون عن هذه الحالة روتينيا .
وكما قلت هم لا يدققون النظر في قراءات سكر مريضهم .

الفحص الروتيني اللذي كنت أستخدمه منذ 1983م منذ بدأت الممارسة الطبية يدعى the RR interval study هذه دراسة لعصب الـvagus nerve وهو العصب اللذي يلعب دور أساسي في تفريغ المعدة ، حالة الـ gastroparesis هي أساساً اعتلال عصبي neuropathy لعصب الـvagus حيث يصبح مشلول جزئياً . هناك طريقة سهلة لاختبار هذا العصب ولكن ما كان يفعله الأطباء لـ30 سنة مضت ومازالوا يفعلونه على الرغم من عدم صحة ذلك هي دراسة افراغ المعدة gastric emptying study حيث يتم اطعام المريض وجبة خفيفة مثل الـchop liver أو البيض المخفوق تم تعريضها للاشعاع radioactive technetium جرعة صغيرة جداً من الإشعاع هذه الوجبة المشعة تنزل الى معدتك - و الاشعاع الناتج عنها بالطبع يخرج خارج جسدك حيث يتم التقاطه بكاميرا أشعة قاما gamma ray camera هذه الكاميرا تأخذ صورة للنشاط الإشعاعي في معدتك ويُعاد التصوير كل 30 دقيقة وهكذا حتى تفرغ المعدة تماما . وهناك اطار زمني يسجل مع كل صورة فإذا كانت المعدة تفرغ محتواها خلال 3 ساعات يمكننا القول أنه لا توجد حالة ( gastroparesis أو شلل معدي ) ولكن توجد مشكلة انطلاقا من كون حالة الشلل المعدي لا تظهر بشكل يمكن توقعه أو تكون غير منتظمة بشكل معين فيوم تكون المعدة فيه طبيعية تماما وآخر تكون فيه مشلولة هذا يجعل المريض يمر بـ2 ، 3 ، 4 ، 5 دراسة أو فحص تصوير أشعة القاما لاكتشاف وجود حالة gastroparesis أو عدم وجودها وتكون خلال تلك المرات طبيعي ولكن في المرة السادسة من اجراء الفحص أو الدراسة يتبين أنك غير طبيعي بالمرة .

هذه الفحوص ليست رخيصة هي أرخص مما كانت عليه قبل 30 سنة ولكن ولو مازالت تكلف عدة مئات من الدولارات على الأقل للفحص الواحد  . ويستغرق اجراء هذا الفحص حوالي نصف يوم ليتم اتمامه أضف الى ذلك أن التأمين لن يدفع تكاليف اعادة هذا الفحص مرات ومرات لإعطاء نتيجة مؤكدة إما بالسلامة من / أو الإصابة بـ /حالة الشلل المعدي .
المريض لن يتمكن من العودة مرات ومرات لاجراء الفحص لحين الحصول على نتيجة مؤكدة .

في حين أن الفحص RR interval study بسيط ورخيص ويمكن اجرائه عند أي طبيب من قبل أي فني ...
يتم فيه بشكل أساسي قياس معدل التغير في نبضات القلب أثناء التنفس العميق .-

سنتوقف لدقيقة من ثم سأريكم الفرق بين الوضع الطبيعي و الغير طبيعي في هذا الفحص ...

- أولا دعوني أوضح هذا الفحص عبارة عن ( electro cardio graphic study تخطيط القلب ) يتعلق بمعدل نبضات القلب و لا يدرس المشاكل القلبية الأخرى ... هذا الفحص لا يتطلب أن نعري المريض أو ندخله فيم يشبه القفص فقط نضع المساري الكهربائية بعد تجهيز المريض على أعلى الصدر و منطقة فوق الكاحل الأيمن و الأيسر ...
الآن هذا فحص RR لشخص طبيعي لا يعاني من السكري (الرسم عند ؛  الدقيقة 7:37 ) انه لابنتي ...

اذا نظرنا للقمم في السطر العلوي سنرى أنه في بداية الشهيق القمم قريبة من بعضها الى أن تتوقف عن الشهيق في منتصف الخط العلوي نجد أن القمم تتباعد - كما في السطر الثاني . اذن خلال الزفير من الطبيعي أن يتباطىء معدل ضربات القلب أما أثناء الشهيق فالطبيعي أن يتسارع نبض القلب...

الآن سأريكم الفحص اللذي قمت به و اللذي كانت تيجته الأسوأ وكان لفتاة في عمر 19 وتعاني من السكري لمدة 10 سنوات واللتي كانت تزور مركز سكر وطني بارز بشكل شهري وجدت ملاحظة في جداولها تقول أن مستويات سكرها غير منتظمة بسبب قلة التزامها ولكنها كانت من أكثر مرضاي الجدد التزاماً ! واللذي اكتشفته أنها كانت تعاني من حالة ( بطء في افراغ المعدة شديدة gastroparesis ) بشكل لا يصدق (الرسم عند ؛  الدقيقة 9:07 )

انظروا لتخطيط القلب لهذه الفتاة السطر العلوي شهيق والسفلي زفير والسطر الثالث شهيق والرابع زفير ...
المسافات كلها متطابقة وصغيرة جداً . معدل نبض القلب الانبساطي لها كان يساوي 150 نبضة /دقيقة لقد كانت منهكة لمجرد البقاء حية . كانت معدتها تفرغ الطعام مرة في الشهر كذلك حركة الأمعاء كانت مرة في الشهر . سكر دمها كان يرتفع لـ500 ملغم/دل أو أعلى أيضا كانت تتبرز مرة واحدة في الشهر هذا ما يمكن أن يكون عليه الحال اذا كان في غاية السوء .
أنا أريتكم الوضع الطبيعي أو تخطيط القلب في الوضع الطبيعي وفي الحال الأسوأ لتفريغ المعدة .
وبالطبع بي هذين الوضعين ( الطبيعي و الأسوأ )  كل شيء ممكن الحدوث ويعتبر غير طبيعي و الغير طبيعي الأسوأ هو اللذي شرحناه عند هذه الفتاة .

في الواقع كل مريض يراجعني ويكون قد عانى من السكر ليس الجميع ، بل بالطبع أولئك المرضى اللذين تخطت فترة اصابتهم الخمس سنوات لديهم فحوص RR interval study غير طبيعية ، و بالإعتماد على كم هي غير طبيعية أو على درجة سوء الحالة يمكنني الحكم ما اذا كان الشخص سيعاني من مشاكل في تفريغ المعدة أو لا بحيث تؤثر على مستويات سكر دمهم ...

في العادة تكون وجبة العشاء هي الأصعب في الهضم فالجميع يهضم ببطء في المساء و وقت العشاء. اذا كان الشخص يعاني من مستوى متوسط من بطء تفريغ المعدة فهذا يعني أن أكون حذرا في التخطيط لوجبات طعامه ربما أحذف طبق السلطة من العشاء ويصلح أن نستخدم الأطباق المخلوطة في الخلاط ويصلح أيضاً للعشاء البروتين السائل protein liquid shakes لا نصف اللحم وقت العشاء اذن يجب أن نكون حذرين فيم يتم تناوله على العشاء ،  في الحالات الشديدة من بطء تفريغ المعدة نكون حذرين في اختيار الأطعمة على كل الوجبات ولربما نحتاج لإضافة الأدوية على الوجبات المختلفة .

بالعودة 30 سنة الى الوراء الدواء الأهم أو الأساسي اللذي كان يوصف لعلاج حالة  gastroparesis و اللذي يدعى ( reglan ) و ما يزال يوصف حتى الآن ونعطيه على هيئة شراب أو حقن و يعمل بشكل جيد جداً لتسهيل تفريغ المعدة لكن لهذا الدواء قائمة آثار جانبية كبيرة ، قد يسبب - و قد يسبب الإكتئاب أو أعراض باركنسونية مثل الـlip smacking لعق الشفاة أو وخزات الرقبة ... الخ.

لقد خفت مبكرا من هذا الدواء واستبدلته منذ سنوات عديدة بـ domperidone واسمه التجاري motilium واللذي يمكن أن تحصل عليه خارج الولايات المتحدة ، هذا الدواء لم يجز أو لم يحصل على موافقة ادارة الأغذية و الأدوية الأمريكية FDA ... نفس المصنع اللذي يصنع الرقلان يصنع الدومبريدون كذلك لذا فالمصنع ليس بحاجة لانفاق عدة مئات من ملايين الدولارات على التجارب الإكلينيكية مقابل ترخيص منتج مشابه لمنتج يبيعونه حاليا ، لذا لا نزال نحصل على الـdomperidone  من كندا أو من دول أخرى أو حتى بإمكان الصيادلة صنع هذا الدواء ...
كذلك لذا فالمصنع ليس بحاجة لانفاق عدة مئات من ملايين الدولارات على التجارب الإكلينيكية مقابل ترخيص منتج مشابه لمنتج يبيعونه حاليا ، لذا لا نزال نحصل على الـdomperidone  من كندا أو من دول أخرى أو حتى بإمكان الصيادلة صنع هذا الدواء ...
أخصائيو جهاز هضمي معينون يقومون بتجارب اكلينيكة بأنفسهم ويحصلون على اذن خاص باستخدام الـdomperidone بإمكانك بسهولة الحصول على الدومبيريدون من كندا مباشرة أو تطلب من صيدلي/كيميائي أن يركبه لك .
هناك أدوية أخرى ممكن أن تسهل تفريغ المعدة أحدها اسمه التجاري Zofran  أما الاسم العِلمي فهو 
ondansetron يستخدم في العادة لايقاف الغثيان الناتج عن العلاج الكيمياوي للسرطان ويعمل على تسهيل تفريغ المعدة وجعل الطعام ينزل الى أسفل بدلا من أن يرتد لأعلى

هناك أدوية أخرى غير الزوفران تستخدم لعلاج غثيان كيماوي السرطان ومتى ما أًصبحت شائعة مثل الزوفران ستنخفض أسعارها . التأمين يدفع لمرضاي لعلاج بطء تفريغ المعدة بالزوفران . ولكن التأمين في الولايات المتحدة لن يدفع للموتيليوم ويدعى أيضاً الدومبيريدون من كندا لأنه غير مجاز في أمريكا وغير مسوق رسميا...الخطوط العريضة في العلاج الغذائي لحالة بطء تفريغ المعدة ( gastroparesis ) تعتمد على شدة الحالة . والحالات الشديدة ليست فقط كحالة الفتاة اللتي استعرضتها فممكن أن يصاحبها ألم شديد ، ارتجاع وحرقان في الصدر كاللذي عانيت منه لسنوات عديدة يمكن أن تقضي اليوم بكامله وأنت تتقيأ الخ الخ هذه الأعراض نادرة مقارنة بعرض التأثير السلبي على قراءات السكر والسبب توقيت الهضم الغير متوقع وطبيعة الحالة من حيث كونها غير منتظمة ... وتخطيط الوجبات يأخذ طرق عديدة كما سبق وذكرت...
فممكن أن تخطط لتناول وجبات عادية مع تقليل البروتين في العشاء وزيادته صباحا و على الغداء وممكن جعل جميع الوجبات عبارة عن سوائل أو أطعمة مخفوقة في الخلاط أو وجبات سائلة  + الأدوية طرق عديدة للتعامل مع الخذل المعدي 
 ( gastroparesis )

أنا أقضي ساعات كل اسبوع  لعلاج حالات بطء تفريغ المعدة عند مرضاي الجدد محاولا جعل الأمور مستقرة و وزن مستويات السكر . لا يمكنني اغفال أهمية فحص معدل نبضات القلب
 RR study و لا أعلم لمذا لا يقوم به الدكاترة بشكل روتيني ولمذا أخصائيو الغدد الصماء والمختصون في السكري ليس عندهم فنيين في مكاتبهم أو ممرضين للقيام بهذا ? لا أعلم مع أنه اجراء واضح  . قمت بكتابة مقالة بطلب من محرر مجلة دايابيتس كير أو رعاية السكري من سنوات عديدة وعندما استخدمت RR study  كأداة تشخيص بدلا عن المسح المعتاد radioactive technetium رفض نشر مقالتي وقال أنه يستخدم المسح المعتاد وكما أشرت سابقاً ذلك الفحص في أكثر الحالات عديم الفائدة لأنه عليك اعادته مرات ومرات حتى تحصل على فحص ذا قيمة أو مفيد في التشخيص . هذه قصة gastroparesis  أنا متأكد أني لم أغط كافة جوانب هذه الحالة و لكن ما قلته يصلح كمقدمة ... بالنظر الى أسفل الشاشة يمكن أن تجدوا طريق متابعة الحلقات اللتي أقدمها شهريا لتلقي أسئلتكم و الإجابة . نراكم الحلقة القادمة من جامعة د.برنستين للسكري  .

|ترجمتي|










رابط مقالة سبق و كتبها الدكتور عن هذه الحالة 


ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق

ملحوظة: يمكن لأعضاء المدونة فقط إرسال تعليق.