الحلقة 43 من جامعة برنستين السكرية : الاعتلال العصبي السكري ( diabetic neuropathy )

مرحبا بكم معكم الدكتور برنستين في حلقة جديدة من جامعة برنستين السكرية

استجابة لطلب من الجمهور سوف يكون الحديث اليوم عن diabetic neuropathy هذا الموضوع ضخم جدا ويتعلق بكل عضو وعصب في الجسد ، في الحقيقة فإن طبيبي قبل 50 سنة كان قد حرر كتابا عن الاعتلال العصبي السكري عدد ورقاته حوالي 500 ورقة ما يعني أن هناك الكثير مما يمكن قوله حول موضوع السكري و الأعصاب .

 الأعصاب اللتي تتضرر أولا بارتفاع مستويات السكر هي الأعصاب الأطول في الجِسم ولا أعرف بشكل أكيد لم تتضرر الأعصاب الأطول أولاً ؟! ولكنها تتضرر ... وأول الأشياء اللتي يمكن ملاحظتها مبكرا فقدان الاحساس في القدمين وهذا يتضمن أمور مثل قلة الاحساس بـاللمس الخفيف وبـ الحرارة والبرودة و حتى الألم .

 بشكل متكرر كثيراً كنت أجد أناسا أضغط في موضع الـ achilles tendon في خلف الكعب لديهم ولا يشعرون بأي ألم وهو اللذي يفترض أن تشعر عنده بألم شديد سيما اذا ضغطته بقوة والشكوى الأكبر اللتي يعاني منها متضررو أعصاب القدمين ليست فقط فقدان الاحساس هناك بل الالم عوضا عن الخدر أو قلة الاحساس . الكثير من السكريين يجربون الالم المصاحب بحرارة و وخز أشبه بالماس الكهربي والبعض منهم لا يمكنه النوم بسبب الألم ...
المحلات مليئة بالأدوية اللتي من شأنها مقاومة الألم اللذي تسببه أعصاب السكري واللتي لا تعتبر دواء حقيقي هي تعالج الأعراض لا الأسباب .
خلال ممارستي للطب وطوال 30 سنة لم أحتج لاستخدام أي من هذه الأدوية اللتي تقلل الاحساس  ...
والسبب أن تعديل مستويات السكر الى المدى الطبيعي في العادة يعكس أعراض الاعتلال العصبي لا بل يجدر بي القول دائما مستويات السكر الطبيعية تعكس الاعتلال العصبي .
المسألة مسألة وقت حتى يذهب الألم ويزول ...
 الأعصاب تتجدد لدى الشخص اليافع السليم بمعدل 1 مليمتر/ يوم لذا إذا كان أحد ما ما يزال يعاني من مستوى سكر مرتفع فلن تتجدد أعصابه أما اذا حصلت على قراءات أكثرها طبيعية فلربما تتجدد أعصابك بمعدل 1 مليمتر كل 5 أيام .
 معنى المليمتر هو وحدة لقياس الطول أو البعد وطول الأعصاب اللتي تتجدد تكون من النقطة اللتي تشعر فيها بعدم الارتياح " في القدم " الى " عمودك الفقري " وهذا يساوي 3 اقدام ويساوي حوالي المتر اللذي يساوي 1000 مللمتر ( ملم ) لذا اذا كت محظوظا فالأمر يتطلب آلاف الأيام لاستعادة صحة الأعصاب الممتدة الى قدميك .
اللذي نراه في الأشخاص اللذين يعانون الما هو تضاؤل سريع نسبيا للألم الأكبر وتضاؤل منتظم خلال فترة من سنة الى 3 وثلاث سنوات هي حوالي 3000 يوم 3 سنوات .. أنا آسف  ستكون حوالي 1000 يوم .
لذا اذا كنت تعاني من neuropathy مؤلمة في قدميك يمكننا أن نرى تحسنا مبدئيا سريعا مع تحسن بطيء بعد ذلك .

نوع آخر من الاعتلال العصبي يعمل بطريقة معاكسة ... اذا كان لديك قدم معدوم فيها الاحساس تماما وهي حالة شائعة لدرجة ما ولا يمكنك الشعور بأي شيء وقد ابتدأت بتعديل مستويات السكر للقراءات الطبيعية حينها تسترجع الاعصاب الاحساس وقد تشعر بألم كبير وصفه لي اختصاصي الاقدام podiatrist بأنه الم شديد جدا...
ألم طعن lancinating pain  ..

على أية حال ، منذ أن حذرته بهذا الشأن فأصبح متوقعا له وقلت له بأنه سيلازمك لربما 3 أو 4 شهور ولكنه سيذهب عند تعافي أعصابك فما كان منه الا تقبل الالم مادام أنه سينتهي به الى حال أفضل ...
اللذي نلاحظه أنه بتحقيقك للأرقام الطبيعية لسكر الدم في البداية القدم المعدومة الاحساس بداية تكون مؤلمة ولكن في وقت لاحق يذهب الالم ... اذا أردت استخدام ما يوقف الالم مثل الليركا وغيرها فلا بأس ولكن اللذي أوصي به هو التعايش مع الالم .

هناك الكثير والكثير من أنواع الاعتلال العصبي مثال : واللذي هو شائع جدا يسمونه على التلفاز بالـed (erectile ( dysfunction أو عدم القدرة على الانتصاب .
حيث لا يحدث لدى الرجال انتصاب للقضيب ( اختصار هذه الجزئية أنه لا يعول في علاج هذه الحالة على الحقن و الأجهزة المباعة لغرض علاج أعراض فقدان الانتصاب بل يعول على تحصيل قراءات طبيعية للسكر حتى لو استغرقت عملية التعافي وقتا طويلا و يخبر عن تعليقات المرضى بعد اسبوعين او شهر او 3 من تضبيط السكر مثل قولهم استعدت القدرة على الانتصاب ثم  اصبحت مدة الانتصاب أطول وأنها تتحسن الى أن تعود الأمور الى طبيعتها مع نهاية العام ) .

من أنواع الاعتلال العصبي بطء افراغ المعدة وسبق الحديث عنه
 " http://manal17.blogspot.com/2016/01/25-gastroparesis.html  "
المشكلة مع هذه الأنواع من الاعتلال العصبي أنه حتى لو تحسن الوضع لأي سبب فالأمر يستغرق سنوات للتعافي الكامل واسترداد الوظيفة الطبيعية للهضم .

هناك أيضاً الاعتلال المسمى بـِ " diabetic cystopathy "
هي من مضاعفات مرض السكري وتعني تلف أعصاب المثانة، مما يؤدي إلى مشاكل في السيطرة على وظيفة المثانة "
واللذي قد يجعلك تصاب بسلس البول urine incontinence أو تجد صعوبة في منع تسرب البول ابتداءا ...الخ
ويمكن أن يحدث خلط عند الذكور بين حالة الاعتلال العصبي في المثانة و تضخم البروستاتا عند الذكور .
فالحالتين تجعل عملية التبول صعبة .

هناك أعراض للاعتلال العصبي تتقاطع مع أعراض اصابة الجهاز العضلي الهيكلي ومثال على ذلك ما تحدثنا عنه في الماضي عن : carpal tunnel syndrome وهي علامة على الاعتلال العصبي حيث يوجد ضغط على الـcarpal tunnel في المعصم ولكنها في الحقيقة أحد مضاعفات الجهاز العضلي الهيكلي والسبب أن رباط الياف المعصم  اللتي تضغط على العصب وبالتالي هي ليست اعتلال عصبي سكري بشكل مباشر.
هناك أمور مثل الرؤية المزدوجة حينما يرى الشخص الشيء الواحد مكررا لمرتين ولكن في العادة الدماغ يصحح ذلك
بدون حتى أن يلاحظ المريض . ولكن اذا وضعت فلتر أحمر على أحد العينين ومن ثم جعلته ينظر الى نقطة ضوء ...
سيراها نقطتين بدلا من واحدة اذن من النادر ما تعرقل الرؤية المزدوجة نشاط كل يوم .
هناك الكثير من الاعتلالات العصبية اللتي لم يطبق بشأنها فحوص بدنية أو اختبارات على الجسد واللتي لا تؤثر على حياتك المعتادة اليومية مثل حالة : hippus يمكنكم القراءة عنها في النت .
وفي العادة ما تكون الاعتلالات العصبية هي أول مضاعفات مرض السكري ظهورا وهي قابلة للانعكاس .
ومن الاعتلالات العصبية اللتي ألاحظها بكثرة عدم قابلية القدم للتعرق
فيأتيني المرض بأقدام جافة أو بأقدام شديدة الجفاف لدرجة تقشر الجلد ( قدم حُرشفِية ) ...
اذا كانت القدم جافة من ناحية الكعب ورطبة قليلا من الأمام حيث الأصابع فهذه الحالة قابلة للانعكاس ولدي الكثير من المرضى اللذين يأتون لاجراء الفحص السريري عندي بعد سنة وقدمهم رطبة بالكامل وهذا يعد بالنسبة لي تطور كبير .
لذا فذاك النوع من الاعتلال ( جفاف مع رطوبة ) هو قابل للانعكاس reversible ولكن اذا كان لدى الشخص قدم جافة ومقشرة بشكل كامل فحينها نجد أن الخلايا اللتي تشارك في عملية التعرق على الأرجح قد ماتت ذلك أنك لم تجددها لوقت طويل ...ولا أعتقد أن ذلك النوع من الخلايا تمكن استعادته .
بالتالي أن يكون لديك قدم جافة بشكل دائم هذه حالة لا يمكن عكسها . اذا استمرت هذه الحالة لوقت طويل جدا ...
وكقاعدة الاعتلال العصبي يعمل بطريقة مشابهة
هناك نوع مهم من الاعتلال العصبي يجدر بي ذكره وهو اللذي يسبب الـpostural hypotension هناك شرايين في ساقيك يفترض أن تنقبض حين تقف - بحيث لا يتجمع الدم في ساقيك - مسببا لك السقوط أو الاغماء حين يُحرم الدماغ من الدم .
ولكن للكثير من السكريين فإن أعصاب الـ sympathetic nerves لشرايين الساقين لا تعمل بسبب الاعتلال العصبي neuropathy وحين يقِفون ينخفض ضغط دمهم ولهذا السبب كل مريض جديد يأتي الى هنا يخضع لفحص ضغط الدم وهو مستلق و في حال الوقوف ونراقب ضغط الدم وهو ينخفض ، الكثير منهم يقول أنه يشعر بأنه سيغمى عليه اذا وقف .
وهذا قد يؤدي الى مشاكل كبيرة بسبب كون مهنة الطب تحب التدخل في شأن المريض المغشي عليه
الكثير من الاطباء سيحاول التدخل بإرسال المريض الى أخصائي الأعصاب ولدينا حالة حيث وجدنا هذا النوع من الاعتلال العصبي في مريض جديد وكان يعاني من انخفاض كبير في ضغط الدم في حال الوقوف وكان يشعر كما لو أنه سيغمى عليه ولقد حذرته قائلا عندما تصحو في الليل وعندما يكون عليك الذهاب للتبول في منتصف الليل .
 اجلس على جانب السرير لدقيقة - اجعلك قدميك تدلى أو مددها -- ثم انهض ببطء بحيث لا تفقد وعيك وأنت في طريقك للحمام .
كانت أمور هذا الرجل جيدة لقد حصل على أرقام طبيعية لسكر دمه وذلك بعد أن بدأنا علاجه وفي أحد الليالي نسي تحريك قدميه أو اعداد نفسه للوقوف بالطريقة اللتي وضحت له وذهب الى الحمام وأُغمي عليه وأصيب أنفه زوجته أصيبت بحالة هستيرية ورغم ذلك قامت بقياس سكر دمه واللذي وجدته طبيعي فوقف من جديد وذهب للحمام ومن ثم هاتفت ابنه واللذي كان طبيب فأرسله الى أخصائي أعصاب neurologist ولم تهاتفني عل الفور ، كلمتني بعد أن قابل طبيب أعصاب واللذي قام باختبار الشريان carotid artery لديه وقد أظهرت الموجات الفوق صوتية انسداداً - نسبته 70% لذا قام طبيب الأعصاب بعمل موعد له ليذهب للمستشفى ليتم عمل توسيع لشرايينه جِراحيا وقد تحدثت لطبيب الأعصاب أناشده ... لا يفترض أن تقوموا بعمل هذا النوع من العمليات الا اذا عانى المريض مما يسمى الـ focal sign ( الـ focal sign تساعد على تمييز الجزء المصاب من الجهاز العصبي ) من ثم قال نعم هو يعاني من الفوكل ساينز لقد أغمي عليه .
قلت له هل فحصت ضغط دمه مستلقيا و واقفا هو قال : لا فهذا غير ضروري .
فقلت له : لقد قمت بفحص ضغط دمه و اللذي اتضح بأنه ينخفض عندما يقف .. . بالتالي هذه ليست فوكل ساين بل علامة اعتلال عصبي ... إنه يعاني اعتلالا عصبيا في ساقيه ولم يستمعوا لي ... لقد حذرته وحذرت عائلته .
وقد أصيب الرجل بسكتة وسقط على الطاولة فعاد بـوضعية الشفاه الساقطة وصعوبة في الكلام 17:52 - وهذا بسبب العملية اللتي أجراها endarterectomy وحذرته منها واللتي تسببت له بـ mild stroke سكتة معتدلة! ...

عاد الى البيت بحال جيدة بعد سنة تالية قام بنفس الشيء بالضبط وقد مر بكل ما سبق وأن مر به في السابق ...

فقلت لا تنسوا بأنكم في هذه المرة قد تتسببوا بقتله لغير ضرورة على أية حال عمل عملية توسيع الشرايين جراحيا  endarterectomy لم يحدث تغيير في شكوى الـ postural hypotension  ( الشعور بالقابلية للسقوط فور النهوض ) بالطبع لم يحدث .

على أية حال لقد مروا بنفس التجربة متجاهلين نصحي حتى ابن المريض اللذي كان طبيبا تخصص طب أطفال وليس طب أعصاب وعايش كل هذا وهذه المرة أصيب والده بسكتة دماغية أخرى و بجراحة أخرى وفقد الوعي 6 أشهر قبل وفاته مسببا الكثير من الحزن و من الوجع و تكلفة مادية وكل ذلك كان يمكن منعه .

كم يحدث ذلك غالبا ؟ لا أعلم ... لكن ذلك لا يتكرر كثيرا .

هذا المريض بالذات عولج من قبل فريق من الاطباء من كلية طب بارزة مشهورة عالميا لكنهم لم يكونوا قادرين على تمييز اعتلال عصبي سكري  بسيط ...
هناك الكثير من الاعتلالات العصبية الأخرى ولكني أعتقد أننا سنقف هنا لاخباركم بأن هذه الامراض في العادة قابلة للانعكاس وخاصة اذا اكتشفت أو التقطت من البدايات . انتهى

|ترجمتي| 

الحلقة 42 من جامعة برنستين للسكري : الإكتئاب و السكري

موضوع اليوم عن السكري والاكتئاب
Session 42. Depression and Diabetes - Dr. Bernstein's Diabetes University

أستقبل الكثير من الصحف لمتخصصين في السكري وهناك حوالي 30 أو 40 مقالة في كل صحيفة أحصل عليها شهريا لذلك يحتمل أني أرى عدة مئات من المقالات كل شهر ودائما كل شهر هناك عدة مقالات تتحدث عن السكري و الاكتئاب توثق المؤشرات العالية جدا للاكتئاب بين مرضى السكري ...وهناك دراسات مستمرة تحاول أن تربط الاكتئاب بالعرق وبالمكان اللذي تعيش فيه وبأشياء أخرى من غير المحتمل أنها تسبب الاكتئاب فعلاً . أيضا مثل كم كان عمرك عندما أصبت بالسكري ؟ ..الخ
قبل حوالي 35 سنة مضت قمت بـِعمل  دراستين في جامعتين وذلك عندما كنت مهندسا قبل أن أصبح طبيبا وتلك الدراسات أدت للسبب اللذي أردت أن أصبح طبيبا من أجله لأننا لم نكن قادرين على ايجاد اشراف طبي على دراسة جدوى التحكم في سكر الدم . والغرض اللذي كانت تبحث عنه الدراسات هو هل من الممكن عكس مضاعفات السكري بمعدلات سكر طبيعية  ؟ وبالفعل ظهر أنه يمكننا عكس المضاعفات بضبط السكر لمعدلاته الطبيعية .
لكن عندما كنت أعد المرضى المتطوعين كان علي الذهاب الى أطباء تابعين  لفرع نيويورك للجمعية الأمريكية للسكري وأعضاء فيه . لقد كان علي التفاهم معهم بحيث يرشحون لي الأسوأ بين مرضاهم اللذين يتحصلون على أسوأ الأرقام والأقل تعاونا معهم ...
لقد قالوا لي بأنك "ستجنن" المرضى  ولكننا نريد التخلص منهم على أية حال لذا سنعطيهم لك !
فأصبح لدينا فريقين جامعيين يعملون على هؤلاء المرضى المحبطين ولقد علمت باحساسي بعد أن سيطرت على سكر دمي أنه يجب أن نوثق أننا لن نؤدي بهؤلاء المرضى الى الجنون بل في الحقيقة سنجعلهم يتحسنون .
وقد وظفنا طبيب نفسي لدراسة مجموعة من المرضى وأخصائي نفسي لدراسة المجموعة الأخرى .
وكلاهما استخدم اختبار مؤشر هاملتون لتقييم الحالة النفسية ودرجة الاكتئاب لدى المجموعتين وهو اختبار كلاسيكي يحدد رقم لشدة الاكتئاب . كما أذكر ف تحت الـ8 يعني أنه لا يوجد اكتئاب .
آسف تحت الـ6 يعني أنه لا اكتئاب
وفوق الـ6 تعني وجود الاكتئاب .. وقد كانت المجموعتين فوق الـ20 في بداية الدراسة
وفي نهاية الدراسة ... دراستان مختلفتان ومجموعتان مختلفتان
كان الجميع تحت الـ6 هانحن ذا قد انتقلنا من اكتئاب شديد الى اللا اكتئاب .

أحد النتائج النفسية تم نشرها في صحيفة رئيسية بدون اسمي لأنني كنت وقتها للتو قد انتهيت من كورسات ما قبل الطب .
وقد أظهرت الدراسة ببساطة الفرق والتحسن الكبير لكنها لم تقابل المرضى لشرح سبب التحسن .
وقد قمت بنفسي بـِ مقابلة كل المرضى وحصلت على نفس الجواب من كل مريض . كلهم قالوا لقد كانت مستويات دمنا غير مستقرة أبداً ... من 20-800 كل يوم ، الارتفاعات و الانخفاضات العشوائية اللتي لا أعلم من أين جاءت ؟! لم يكن بإمكاني السيطرة على الوضع لم أكن أعلم ما تخبئه الأيام لي كنت كمن يمشي على خيط رفيع والبعض يقول كنت أمشي على حافة السكين .

تقريباً الجميع استخدم نفس العبارة : أنا الآن قبطان سفينتي يمكنني ضبط السكر في المدى اللذي أريده ، أنا أدير العرض

وهذا كان منطقيا ومتوافقا مع تجربتي الشخصية كنت مكتئبا وكأني مسجون وعندما جائتني فكرة أن أخبر العالم عن كيفية الحصول على أرقام طبيعية للسكر لأول مرة
تذكروا كنت الوحيد اللذي يقيس سكر دمه بجهاز قياس سكر الدم .
أعتقد أن لدينا أحد الأجهزة هنا فوق ، هذا ما كنت أحمله معي في حقيبة ذراع ( 6:53 )
 وكنت الوحيد في العالم اللذي يقوم بذلك.
وكنت قادرا على الوصول الى أرقام سكر طبيعية وبالطبع لا ينجح الأمر الا بحمية منخفضة الكربوهيدرات جداً .
وكان علي أخذ جرعات متعددة من الانسولين لأني كنت مصابا بالنوع الأول من السكري .
لقد شعرت بأنني هربت من سجن !
ثم قلت في نفسي يا الهي هناك آخرون مثلي وليس أمامهم فرصة إنهم عالقون .

حاولت اقناع الأطباء بأن على الجميع القيام بمثل ما قمت به وانتهت المحاولة بالفشل ، لا أحد كان مهتم
انتهى بي الأمر بالذهاب الى كلية الطب لتنشر دراستي ولكن الأمر برمته بدأ بي وباصابتي بالاكتئاب وبإمساكي بزمام الأمور وضبط قراءات السكر عندي . هذا مكتوب بتفاصيله في مقالة كتبتها كانت مقالة مطلوبة لكورس في الطب النفسي عندما كنت في كلية الطب ، عندما قالوا بأن عليك كتابة ورقة لتجاوز هذا الكورس . مباشرة فكرت بهذا الموضوع . كتبت الورقة وبعد تخرجي وتوفر القليل من الوقت نشرت الورقة .
هناك رابط يمكنكم ايجاده بالأسفل لهذه المقالة اللتي نشرت في ( israel psychiatric association ) ويمكنكم طباعتها وعرضها للناس لذا رجاءا القوا نظرة وحاولوا أن تفهموا أن التحكم بسكر الدم واتباع نظام منخفض الكربوهيدرات لا يجعلك تكتئب بل يفعل العكس بالتمام .
شكرا للمشاهدة نراكم في الحلقة القادمة من جامعة السكري .

|ترجمتي|

الحلقة 41 من جامعة برنستين للسكري : قصور الغدة الدرقية ( Hypothyroid )

قصور الغدة الدرقية

Session 41. Hypothyroid - Dr. Bernstein's Diabetes University


اليوم سنتحدث عن موضوع السكري و قصور الغدة الدرقية hypothyroidism
 لقد اكتشفت بعد ممارستي لسنوات عديدة أن ما يقارب 100% من مرضاي ، يفترض بي أن أقول المرضى الجدد أو المشخصون حديثاً 100% كانوا يعانون من قصور الغدة الدرقية . سأشرح ما يعني ذلك خلال دقيقة ... عندما أقول ما يقارب 100% احتمال أني أتحدث عن 97% إنه لمذهل عدد الناس المصابين بالسكري + قصور الغدة الدرقية + الصدفية psoriasis
 لقد تحدثنا في حلقة عن الصدفية ..و الآن نتحدث عن قصور الغدة الدرقية ما يعني افراز كمية قليلة جدا من هرمون الثيرويد في الجِسم . ما لاحظته كان غريبا نوعا ما ...
 وهو ما لا يفكر به أكثر الأطباء وهو تحول تي4 الى تي 3 conversion of T4 to T3  .

تصنع الغدة الدرقية عدة هرمونات ، الهرمون الرئيسي فيها يدعى T4 أو levothyroxine وفيه 4 مجموعات من مجاميع اليود في تكوينه وهذا هوسبب تسميته بـِ T4 يخزن هذا الهرمون في أنسجة الجسد حيث تعمل انزيماتمعينة على إزالة أحد مجموعات اليود ليتكون T3 - ويعتبر التي3 الهرمون الفعال حقاً .
لهرمون الـT4 تأثير ضئيل بينما تأثير الـT3 هو التأثير الكبير .

ماهي وظيفة الـT3 ? إنه يسرع عملية الأيض يجعلك أكثر يقظة وينبهك ويجعل كل شيء يتحرك بوتيرة أسرع .

لذا اذا لم يكن لديك كفاية من الـT3 لربما يصيبك التعب و الخمول والضعف ولربما تعاني من بطء عملية الهضم slow digestion جميع الأعضاء تتباطىء وما وجدتُهُ أن أكثر السكريين اللذين يأتون لعيادتي بدلا  من أن يكون لديهم نقص كبير في الهرمون T4 تجد لديهم اعتلال في عملية تحول الـT4 الى هرمون T3 أو لربما لديهم خليط من نقص في هرمون الـT4 اضافة الى خلل في تحول الـT4 الى T3

هؤلاء المرضى يعانون من السكري لربما لـ10-20 سنة وطوال هذه السنين كانوا يزورون أخصائي الباطنة كل شهر أو شهرين ولم يشخصوا أبدا بقصور الغدة الدرقية hypothyroidism على الرغم من كونهم كانوا يشكون من الاصابة بالبرد و بالتعب وغيرها من أعراض قصور الغدة الدرقية ... مالسبب ؟
 السبب هو أن أكثر الأطباء يقومون باختبار أو تحليل واحد فقط لقصور الغدة الدرقية وهو التحليل الأضعف للتشخيص ويدعى TSH وهو هرمون تفرزه الغدة النخامية pituitary gland لتأمر الغدة الدرقية بصناعة المزيد من T4 وهذا الاختبار ليس مؤشر جيد لاكتشاف قصور الغدة الدرقية .

 فـ في الحقيقة كانت المعايير اللتي يحدد بها الـTSH الطبيعي و المرتفع و المنخفض كانت تلك المعايير موضع جدل حتى الوقت الحالي . كان عليهم النظر بالأساس الى الهرمون النشط وهو T3 الحر free T3 الهرمونT3 اللذي ليس حرا يكون مرتبطا بالبروتين في الدم وهرمونT4 اللذي ليس حرا يكون مرتبط أيضا بالبروتينات في الدم

واللذي أنظر اليه أساساً الـ free T3 و الـfree T4 ولكن هرمون الـ free T3 هو الهرمون النشط فعلا والسبب الوحيد اللذي يجعلني أبحث في الـ T4 أو أهتم لقيمته هو أنني عندما أعطي تعويض عن هرمون الثيرويد أو الغدة الدرقية للمريض ويكون هرمون الـT4 منخفضاً فسأعطي كمية كافية من الـT4 ليصل مستواه الى منتصف المدى الطبيعي

 وفي حالات نادرة ربما نحتاج لفحص TSH أيضاً وعلى سبيل المثال : لدي مريض لديه مستوى منخفض في  free T3 وعندما نعوضه ولو بالقليل من T3 لنرفعه الى المدى الطبيعي فإنه يصبح هائج ويصيبه الانفعال تتسارع العمليات في جسده ويصيبه الأرق ومن هذا القبيل .
 في مثل هذه الحالة فإنا نفحص الـ TSH كذلك بالاضافة لما ذكر . فإذا كانت قيمة هرمون TSH منخفضة جداً فإن ذلك يعني أننا أعطيناه زيادة عن اللزوم من الـT3 ... لذا العلاج لأكثر الناس هو على الأرجح بعض من الـT4 والعلامة اللتي نفضلها تدعى synthroid واللتي تتسم بالتماسك والموثوقية هناك علامات تجارية عدة أخرى مثل ليفاكسين Levaxin.في الولايات المتحدة وهو أيضا موثوق ولكن هناك أيضا العديد من أدوية الـT4 ولكنها ليست ثابتة الخصائص أو  كل دفعة أو شحنه منها لا تماثل في عملها الشحنة الأخرى -

ماذا عن الـT3 ? يباع الـT3 في الولايات المتحدة تحت الاسم التجاري cytomel  والاسم العلمي هو لايوثايرونين liothyronine على أية حال هذا الدواء ذو تأثير سريع جداً وينتهي عمله بعد حوالي 8 ساعات لذا لتحصل على مستوى ثابت من عمله طوال اليوم فعليك أن تتناول منه كل 8 ساعات ، أكثر الناس ينسون تناول جرعة ما بعد الظهر هذه مشكلة مع أي دواء لايوثايرونين ومشكلة أخرى هي أن هذا الدواء يباع في قياسات هي ضعف الـ 5 ميكروغرام فماللذي يمكنك فعله مع طفل لا يحتاج سوى لـ 2 ميكروغرام من الدواء في اليوم الواحد ؟
 حينها لا يمكنك شراء الدواء بتلك المقاسات فاللذي نقوم بفعله هو اللجوء للصيدلاني/الكيميائي ليقوم بتركيب أو بصنع كابسولات من دواء liothyronine  البطيء التأثير حيث تخلط بودرة الهرمون مع ميثالات الصوديوم - لابطاء عمله وتوضع في كابسولة يمتد عملها حتى 12 ساعة وتؤخذ مرتين في اليوم كل 12 ساعة .

 هناك ارشادات عامة ينبغي اتباعها من قبل الأشخاص اللذين يتناولون هرمون الثايرويد عبر الفم ...

* لا ينبغي أن تتناول منتجات الصويا و السبب كونها تضعف امتصاص الهرمون  .
* إذا كنت تتناول منتجات عالية المحتوى الليفي أو منتجات أو أطعمة تحوي معادن ثقيلة مثل : الحديد  أو الكالسيوم أو الزنك فينبغي أن تترك مدة زمنية على الأقل 2 ساعة من بعد تناول تلك المنتجات لتتمكن من تناول دواء هرمون الثايرويد .

نقوم بإعادة فحص T3 خلال شهر من بدء الوصفة لنرى ماذا حل بمستوياته هل هي طبيعية أو في منتصف الطبيعي
أم هل هي مرتفعة أم منخفضة وبناء على ذلك نعدل توقيت أخذالـT3 بناءا على فحوص المختبر .

أدوية الـT4 لها نصف حياة أطول  ربما شهر أو شهرين لذا نقوم بفحص الـT4 بعد شهرين
وربما يشتري المريض المزيد من  synthroid ، سأريكم بطاقة بجرعات السينثرويد ( الدقيقة 10:30 )
هذا الدواء والأدوية المنافسة تأتي بجرعات مختلفة وألوان مختلفة وفي مناسبات نادرة وجدت أناسا حساسون تجاه الألوان ..
حينها أعطيهم مضاعفات الجرعة 50 ميكروغرام وهي بيضاء اللون وكما قلت هذه حالة نادرة جداً .

أعراض قصور الغدة الدرقية هي : التعب ، التمزق العضلي في الساق
 الشعور بالبرد أنا لا أتحدث عن برودة اليدين والقدمين إنه موضوع آخـر .
أنا أتحدث عن الشعور بالبرد في كل الجسم ، ضعف الذاكرة ، أقوم باختبار الذاكرة قصيرة المدى عند كل مريض جديد وقبل اعطائه الـliothyronine واللذي يعيد لهم ذاكرتهم القصيرة خلال يوم أو 2 . --
قبل أن ألتقي بالمرضى الجدد أحصل على فحوصات مخبرية لكل منهم وبالتالي أعرف ان كانوا يعانون من قصور الغدة الدرقية أو لا ...

الاختبار البسيط للذاكرة القصيرة الأمد هو اعطاء المريض قائمة عشوائية من 6 أرقام ومن ثم نطلب منه اعادة ذكر الأرقام بترتيب عكسي ، أعطي المرضى sam spade licence number إذا لم تكونوا تعرفون من هو سام سبيد يمكنكم البحث على النت إنه - مشهور ورقم رخصته مكون من 6 أرقام .أطلب من المرضى القاء الأرقام الستة علي بشكل عكسي فإذا لم يتمكنوا من ذلك حينها يمكننا القول بأن ذاكرتهم ضعيفة.

نرى أنه خلال أيام من البدء بـ علاج liothyronine فإن ذاكرتهم تتحسن ...
رأيت اناسا اعتقدوا أنهم يعانون الالزهايمر بينما في الواقع كانت علتهم الحقيقية هي قصور الغدة الدرقية Hypothyroid وكثير منهم كان يزور أخصائيي الغدد الصماء لسنوات .

هناك أعراض جانبية شديدة للـ hypothyroidism مثل :تشنج العضلات في عضلات متعددة وليس فقط خلال الليل .
أيضا هناك ما يدعى بـ الليمف اديما Lymphedema وهذا قد يشمل تورم أو تضخم الساقين ولكنه ليس انتفاخا أو تورم قابل للانضغاط
ماذا تعني الـ pitting تعني إنه إذا كان لديك ساق متورمة ثم قمتَ بدفع اصبعك داخل الانتفاخ أو التورم ومن ثم ابعاد اصبعك فإذا ترك خلفه انضغاط فهذا يعني حفرة أو pit وهذا سببه انحباس كمية كبيرة من الماء تحت الجلد في حالات مثل القصور الوريدي المزمن chronic venous insufficiency ولكن الاديما الغير قابلة للانضغاط هي ملح وعرض للقصور الدرقي الشديد severe hypothyroidism عندما تحس في الساقين بالاديما الغير منضغطة فهي تكون صلبة أو قاسية اديما صلبة ولدي مرضى عانوا من ذلك لسنوات وأطبائهم وصفوا لهم الـأدوية  لاجبارهم على فقد الماء لقد تسببوا لهم بالجفاف اللذي أدى لآثار جانبية .
لم يكونوا يفحصوا المريض ليعرفوا أي نوع من الأديما يعاني ؟ تلك الأيام وللأسف ربما لم يعلموا فحص الحالة الجسدية للمريض، أتذكر كنت أدرس وأتعلم بنفسي لم يتم تعليمنا بشكل جيد .هناك طلبة طب يأتون الى هنا ولا يعرفون شيء عن حالة اللمفايديما .

على أية حال الليمف ايديما قد تكون مؤلمة ليس لأنها لا تزول بسهولة فحسب - اذا عالجت hypothyroidism  قد يأخذ الأمر شهور أو سنوات حتى تتحلل ولكننا في العادة نرى تغييرات خلال أسابيع تصبح أنعم وأكثر تمددا وأقل تمركزا هذا يعني أن التورم -- يتقلص في الحجم .
ولكن كانت هناك حالات شديدة يحدث للتورم فيها تمدد حتى الحوض وتحت منطقة البطن مسببا الإمساك
يسبب كذلك تورم نهاية المهبل وما يؤدي اليه من مشاكل ... إنها حالة جدية ولو لم تصل لتهديد الحياة ونادرة متعلقة بالحالات الشديدة من قصور الغدة الدرقية عادة لفترة طويلة .

أعتقد أني غطيت الموضوع بشكل جيد
أردت التأكيد على كونه منتشر بين مرضى السكري -- بين مرضاي منذ تخصصت في السكري 1 السكري والمرض الآخر الأكثر تكرارا هو 2  الصدفية وأيضا الأكثر تكرارا في المرتبة الثانية هو 2 hypothyroidism قصور الغدة الدرقية  3 raynaud’s phenomenon ظاهرة رينود في تلك الحالة تكون يداك وقدماك باردة أكثر الوقت وخاصة اذا خرجت في الخارج في الجو البارد وقد يأخذ الأمر ساعات حتى تتمكن من تدفئة يديك

هذه هي القصة أعتقد أني أخبرتكم بأكثر ما أطلع عليه مرضاي بخصوص هذا الموضوع
آمل أن يكون هذا مفيدا لأنه إذا كنت أو أي أحد في عائلتك يعاني من السكري فإن لديه فرصة جيدة للاصابة بقصور الغدة الدرقية .
حظاً طيباً ... اقرأ بالأسفل لتعرف كيف تصل للمناقشات الشهرية اللتي أجيب فيها على كثير من الاسئلة حول السكري بالمجان
نراكم في الحلقة القادمة من جامعة السكري .

|ترجمتي|

اجمالي الكربوهيدرات أم صافي الكربوهيدرات ما الأهم ؟

غالبا ما يتساءل الناس ما اذا عليهم الاهتمام بحساب صافي الكربوهيدرات ( net carbohydrates ) أو المجموع الكلي للكربوهيدرات ( total carbohydrates ) هذه المعلومات اللتي تظهر على بعض ملصقات الأطعمة .
Katie Crupi-Sullivan مدير الرعاية السريرية في ميدترونيك  لكيب كود بولاية ماساتشوستس مثقف سكري معتمد وأخصائي تغذية مسجل تتناول موضوع صافي الكربوهيدرات والنصيحة اللتي تعطيها لمرضاها المصابين بالسكري ...


صافي الكربوهيدرات أو المجموع الكلي للكربوهيدرات " أنا محتار "

أحد مريضاتي سألتني مؤخرا عن ملصق لوجبة منخفضة الكربوهيدرات أحضرتها لها أمها لتتناولها كوجبة خفيفة . أرادت أن تعرف ما هي قضية صافي الكربوهيدرات  ( net carbohydrates ) ... صافي الكربوهيدرات هي عبارة اعتمدت من قبل الصناعات الغذائية منذ أن أصبحت الحِميات المنخفضة الكربوهيدرات ذات شعبية وذلك من حوالي عشر سنوات .
هذا المصطلح غير صادر عن ادارة الغذاء و الدواء الأمريكية ولا الجمعية الأمريكية للسكري . عند حساب صافي الكربوهيدرات يتم طرح أو اهمال الألياف fiber ، السكر الكحولي sugar alcohols والجليسرين glycerin من المجموع الكلي للكربوهيدرات . هذه العملية الحسابية قد تضلل أو هذا المفهوم  " صافي الكربوهيدرات " قد يضلل الأشخاص اللذين يحسبون الكربوهيدرات ويستخدمون نسبة الانسولين : الكربوهيدرات insulin to carb ratio لاعطاء جرعة الوجبة .

متى يمكننا طرح المحتوى الليفي و السكر الكحولي من اجمالي الكربوهيدرات ( total carbs ) ؟

عندما أنظر الى مضخة مريضتي يمكنني معرفة متى تناولت الوجبة المنخفضة الكربوهيدرات . مستوى سكر دمها انخفض وقد سألتني " ماذا علي أن أفعل لمنع هذه الانخفاضات ؟ " إذا لاحظت انخفاضا عقِب تناول أطعمة عالية المحتوى الليفي ( high fiber foods ( مثل : الفاصوليا ، الحبوب الكاملة ، المنتجات المدعمة بالألياف أو الأطعمة الغنية بالسكر الكحولي والحلويات الخالية من السكر فإن هناك قواعد وضعتها الجمعية الأمريكية للسكري ( ADA ) في مثل هذه الحالة :

0 إذا احتوت الوجبة على أكثر من 5 جرام من اجمالي الألياف فيمكنك طرح نصف اجمالي الألياف من اجمالي الكربوهيدرات...
0 إذا احتوى الطعام على السكر الكحولي sugar alcohols فيمكن طرح نصف مجموع السكر الكحولي من اجمالي الكربوهيدرات.
( لا تنس أن هذه مبادىء توجيهية عامة لا تصلح كما هي للجميع وإنما هناك اختلافات من فرد لآخر لذا راقب سكر دمك عن كثب )

ماهي قصة السكر الكحولي  sugar alcohols ؟

يُستخدم السكر الكحولي في العديد من المنتجات الخالية من السكر ، وتوجد كميات ضئيلة منه بشكل طبيعي في الأطعمة النباتية . عند قراءة الملصقات الغذائية ابحث عن الاريثريتولerythritol ، الجلسرولglycerol ، إسومالتisomalt ، لاكتيتولlactitol ، المالتيتول maltitol ، مانيتولmannitol ، سوربيتولsorbitol ، زيليتولxylitol و hydrogenated starch hydrolysates " مزيج من أنواع متعددة من السكر الكحولي " . يعتقد بأن السكر الكحولي يسبب ارتفاعا أقل في سكر الدم بعد الوجبات ، ولديه مؤشر جلايسيمي أقل . لدى كل جرام من هذه الأنواع نسبة النصف الى الثلث من السعرات الموجودة في كل جرام من السكر العادي ولكن تذكر السكريات الكحولية ليست خالية تماما من السكر وعليك أن تكون حذرا عند استهلاكها . عند استهلاك السكريات الكحولية بكميات كبيرة قد يؤدي ذلك الى الاصابة بالغازات ، الانتفاخ ، الإسهال .

لماذا تتسبب الألياف في انخفاض مستويات السكر ؟

الألياف هي نوع من الكربوهيدرات . على الملصق الغذائي يتم تضمين الألياف ضمن اجمالي الكربوهيدرات ولا يتم هضم الألياف بشكل كامل من قبل الجسم . في بعض الأحيان عندما تتناول وجبة رئيسية أو خفيفة عالية في محتواها من الألياف قد ينخفض مستوى سكر دمك لأن الألياف لم تُهضم ، لم تتحول الى سكر أو جلوكوز في الجسم . هناك نوعين من الألياف : القابِلة للذوبان و الغير قابلة للذوبان . تذوب الألياف القابلة للذوبان في الماء اللذي مصدره طعامك مكونة سائلا لزج أو جل . تعلق عناصر غذائية معينة في هذا الجل مما يبطء من عملية الهضم . تشكل الألياف الغير قابلة للذوبان معظم حجم البراز ويمكن أن تساعد في مرور الطعام بشكل أسرع عبر المعدة و الأمعاء .

وفقاً لتوصيات جمعية السكري الأمريكية يمكن للمرأة تناول 25 جرام و يمكن للرجل تناول 38 جرام لكل يوم . أضِف الألياف بالتدريج لطعامك عن طريق زيادة تناول الفواكه والخضروات والبقول والمكسرات والبذور والحبوب الكاملة والشوفان في النظام الغذائي الخاص بك.

في النهاية ...
لا تنشغل بأحدث موديلات النظام الغذائي !
عند ادارة سكرك فإن اجمالي الكربوهيدرات على البطاقة أو الملصق الغذائي هي النقطة الأهم للبدء .

مصادر حول موضوع حساب الكربوهيدرات ( carb-counting )

Free Apple App ؛ calorie king
My Food Advisor

× ~ ||rotating your injection sites|| تغيير أماكن الحقن ~ ×

... ROTATING YOUR INJECTION SITES

تغيير أمــاكن الحــقن ...

إذا كنت تحقن الإنسولين 3 مرات أو أكثر في اليوم فعليك أن تغير و تبدل في أماكن الحقن 

الحقن في نفس المكان قد يسبب تكون كُتل دُهنية صلبة و تورمات و هي اضافة لكونها قبيحة المنظر

فهي تغير طريقة امتصاص الانسولين مما يجعل الحفاظ على نسبة الجلوكوز ضمن الأهداف المحددة أكثر صعوبة .

اتبع هاتين القاعدتين للمناوبة بين أماكن الحقن :

× نفس الموقع العام للحقن في نفس التوقيت كل يوم .

× التدوير أو التبديل و التغيير في كل موقع حقن .

التبديل بين مواقع الحقن مهم سواءاً لمستخدمي حقن الإنسولين أو لمستخدمي الأقلام 

- نفس التوقيت ؛ نفس الموقع العام : يتم امتصاص الإنسولين بسرعات مختلفة اعتماداعلى موقع الحقن لذلك يُفضل دائما استخدام نفس موقع الحقن لذلك يفضل دائما استخدام نفس موقع الحقن العام في نفس التوقيت كل يوم مع التغيير في نفس الموقع العام على سبيل المثال لا تحقن جرعة الغداء في البطن يوم الإثنين و في الفخذ يوم الثلاثاء إذا كنت قد اخترت الفخذ للحقن في المساء فعليك بالإستمرار في استخدام الفخذ لجميع حقن المساء .

وفقا لـ Eli lilly الشركة الرائدة في مجال الانسولين فإن أغلب أنواع الإنسولين يدخل الى مجرى الدم :

O أسرع من البطن 

O أبطأ قليلا من الذراع 

O أبطأ أكثر من الساقين 

O أكثر بطئا من الأرداف 

يُعتبر استخدام منطقة البطن لحقن جرعات الإفطار و الغداء فكرة جيدة ما لم يوصيك الطبيب بخلاف ذلك 

حيث يتم امتصاص الإنسولين بشكل أسرع عند حقنه في تلك المنطقة فيغطي الكربوهيدرات اللتي على وشك أن تُؤكل 

من ناحية أخرى يمكن حقن جرعة العشاء أو جرعة ماقبل النوم من الإنسولين طويل المفعول في الفخذ و الأرداف أو ( العضد ) الذراع 

ذلك لأنك تريد أن يؤثر الإنسولين المسائي بشكل تدريجي و يغطي احتياجك من الإنسولين طوال الليل
أما إذا خلطت نوعين من الإنسولين في جرعة واحدة فيمكنك الحقن في المواقع التالية على الترتيب ...

البطن > الـذراع > الفخـذ > الأرداف 

من المنطقة الأسـرع امتصاصا الى الأقل امتصاصاً

- غير في موقع الحقن لتجنب تكون الكتل الدهنية و التورمات
من المهم جداً الحقن في مناطق مختلفة ضمن الجزء العام من الجسم عن طريق 

- تغيير الجانبين داخل منطقة الحقن على سبيل المثال إذا قمت بحقن الإنسولين المسائي في الفخذ
 حاول استخدام الفخذ الأيمن في ليلة و الأيسر في الليلة التالية 

- جرب هذه الفكرة أن تتخيل شكل ساعة على بطنك فسوف تساعدك على تذكر نقاط الحقن 

و ابقاء كل نقطة بعيدة عن الأخرى مسافة اصبع على الأقـل

نصائح ذكية لتبديل أماكن الحقن :

عليك بالعمل مع طبيبك على تتبع مستويات السكر بعناية إذا بدأت التمرين على تبديل مواقع الحقن 

بمرور الوقت ستكون أنت و طبيبك قادران على تحديد أي مواقع الحقن يعطيك التحكم الأفضل بسكر الدم خلال أوقات اليوم المختلفة 

* لا تحقن بالقرب من السرة فالأنسجة هناك متينة و بالتالي لا يكون امتصاص الإنسولين متسقا أو جيدا أو على وتيرة ثابتة .

* لنفس السبب لا تحقن بالقرب من الشامات أو الندبات .

* إذا حقنت في أعلى الذراع استخدم المنطقة البارزة المحتوية على الدهون ظهر الذراع .

* إذا حقنت في الفخذ ابتعد عن الجوانب الداخلية للفخذ .

* لا تحقن في منطقة سوف تستخدمها أثناء التدريب بعد الجرعة لأن التدريب يزيد تدفق الدم لتلك المنطقة
 و بالتالي يمتص الإنسولين بشكل أسرع من حاجتك ...

* لا تكن عبداً للعادة بمعنى لا تركز على منطقة معينة في الحقن دون أن تغيرها لأنها تريحك في وضعية الحقن
 فالنتيجة هي تورم المكان و تكون الندبات و الكتل الشحمية .

* يمكنك تقليل ألم الحقن عن طريق اختيار طول / سمك الإبـرة المناسبين لك .

* انتقل من موقع حقن عام الى آخر كل أسبوع أو أسبوعين .

* خلال الأسبوع أو الأسبوعين اللتي تختار فيها منطقة عامة معينة للحقن فلا تنس أن عليك التنقل في نفس المنطقة من موقع لآخر

 كما توضح الصورة 

* ثم ننتقل الى منطقة أخرى من الجسم و نكرر العملية .

* استخدم نفس المنطقة العامة للحقن على الأقل لمدة أسبوع لتجنب الإختلافات الكبيرة بين قراءات السكر .

* تذكر التبديل بين الجانبين الأيمن و الأيسر من جسمك ضمن المنطقة العامة للحقن أياً كانت .

لتحميل قالب تغيير أماكن الحقن و من ثم طباعته و استخدامه للتمرن على تغيير أماكن الحقن

http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=8079

من أكثر العناوين شعبية على diabetesdaily

total-carbs-vs-net-carbs-what-counts

diabetes-diagnosis-through-the-eyes-of-someone-else

new-treatment-for-diabetic-foot-ulcers-receives-fda-approvl

the-health-benefits-of-probiotics-for-diabetics

تجربتي مع sambucus

جربت الـ sambucus كانت تجربة قصيرة جدا
وجدت خلالها أن فعاليته محدودة في التوقي من وعلاج أمراض الجهاز التنفسي البسيطة .