الحلقة 15 من جامعة dr Bernstein السكرية : المصاب بالسكري و الإستعداد للسفر

الحلقة 15 من جامعة dr Bernstein السكرية : المصاب بالسكري و الإستعداد للسفر
Session 15. Travel For Diabetics.- Dr. Bernstein's Diabetes University

مرحبا بكم في جامعتنا السكرية ... اليوم سنتحدث عن السفر بالنسبة للسكريين هناك عِدة نقاط من المهم تذكرها بالطبع النقطة الأهم هي أنه يجب أن تحمل معك كل أدويتك المهمة ...الانسولين ، السرنجات ..الـincertin mimetic ( من أدوية علاج النوع الثاني للسكر ) مواد سكرية لعلاج الإنخفاض في سكر الدم ان حصل كذلك عليك أن تأخذ معك أدوية علاج الغدة الدرقية في حال ما إذا كنت تعاني  hypothyroidism قصور الغدة الدرقية وأوصيك إذا ما كنت ستسافر الى بلدان تكثر فيها الإصابة بالإسهال فاطلب من طبيبك أن يصف لك الـdoxycycline ( مضاد حيوي ) وأعتقد أن الجرعة المأخوذة منه ستكون 100 ملغم مرتين يومياً لمعالجة الاسهال عن المسافرين و 100 ملغم مرة واحدة يوميا للوقاية من الاسهال .

كذلك يمكنك أخذ أقراص الـ pepto bismol  عليك أن تأخذ حزمة منها لأن الأمر قد يتطلب حبة كل 20 دقيقة لعلاج اسهال السفر  أو قرص كل ساعة لمنعهِ . وأقترح أن تأخذ ضعف عدد الأدوية اللتي تحتاجها خلال السفر ، ستحضر معك ورقة من الطبب تعرف بحالتك المرضية و حاجتك لأخذ الانسولين وذلك لتجاوز القيود أو اشتراطات دخول العبوات ...
أيضاً أنا أوصي بأن تحمل معك أدوية طوارىء الإسهال و التقيؤ اللتي سبق و تم استعراضها في حلقاتنا 
liquid low model و حقنة التايقان دواء الـ  benadryl ...الخ .
البنادريل يأتي في عبوة كبيرة والخطوط الجوية ربما لا تمنح تصريح سوى بحمل العبوات الصغيرة فخذ قارورة صغيرة معك وأخرى مع أغراضك اللتي تمر على الفحص .

إذا كنت تريد أن تكون حريصاً بحق ربما تحضر معك علبة صغيرة من الـ hydrogen peroxide في حالة ما اذا نزفت على ثيابك  -- في حالة شك الاصبع لأخذ تحليل هنا احتمالية النزف أكبر من غرز الابرة لحقن الانسولين ...

الآن لحماية بعض الأدوية مثل الانسولين من درجات الحرارة المرتفعة في بعض البلدان عليك أن تشتري مثل هذه الحقيبة المجهزة لحفظ الانسولين  frio bags - شرح لكيفية تجهيزها لحفظ الانسولين - هي حقيبة بداخلها حقيبة ، الحقيبة الداخلية فيها ألواح خياطة في المُنتصف هذا بالنسبة للحقيبة الداخلية أما الحقيبة الخارجية فهي تحمي بقية أمتعتك من الرطوبة و تحافظ على الحقيبة الداخلية و الانسولين ما ستفعله هو أنك ستلقي الحقيبة الداخلية في ماء بارد وتتركها هناك مدة 20 دقيقة كل لوح سيمتص من الماء ما ضِعف حجمه 100 مرة لذا ستبدو الحقيبة الداخلية وكأنما هي محملة بالنقانِق وهذه حافظة أو حقيبة صغيرة تتسع لعلبة أو علبتين من الانسولين وهذه كبيرة لاتترك الحقيبة الفريو في الماء البارد أكثر من 20 دقيقة فالألواح ستصبح كبيرة جداً بحيث لن يبقى هناك متسع للأدوية في الحقيبة... ستحفظ هذه الحافظة انسولينك لمدة اسبوع أو اسبوعين على الأرجح ، الجهة المصنعة تقول بأن هذه الحافظة لا يمكنها حفظ الانسولين في درجات حرارة أعلى من 100 درجة فهرنهيت الا لمدة يومين الآن من واقع تجربتي هذه الحافظة تبقي الانسولين آمنا لاسبوع أو اسبوعين وحوالي شهر ليتبخر كل الماء من الألواح داخل الحقيبة .

أنا أنصح الناس بأن يحضروا معهم أيضاً Sambucu وهو علاج وقائي ضد الالتهابات الفيروسية ... يسألون هل يأتي في شكل سائل أو أقراص أو منتج قابل للمص ... أقول لهم خذوه على شكل أقراص . خذو حبتين قبل صعود الطائرة مباشرة حيث يزدحم الناس وتقل التهوية و عبر السعال وغيره يسهل الإصابة بالتهابات فيروسية وغيرها . السامبوكو Sambucu مضاد فيروسي مستخرج من نبات البلسان الأسود black elderberry وهو فعال جداً فقط إذا أخذته خلال 3 ساعات من الفتح لذا أنا أقول للناس خذوه قبل الصعود للطائرة . وإذا كانت مدة الطيران أكثر من 6ساعات خذو منه ثانية و السبب- أن العينة تؤخذ كل 6ساعات اذا كنت معرض للعدوى بشكل مستمر....

إذا كنتم تحقنون الانسولين أو تأخذون أدوية طويلة المفعول مثل الميتفورمين الممتد المفعول فقوموا بتعديل توقيت أخذ الأدوية بحيث يتلائم وتوقيت وصولكم الى مقصدكم ( بمعنى أن تأخذ الدواء الطويل المفعول بحيث يمتد عمله خلال فترة الرحلة أو السفر ولا يأتي موعد الجرعة القادمة منه الا وأنت قد استقريت في وجهة سفرك) يتابع الدكتور برنستين قائلا فإذا كانت وجهة سفرك متأخرة بـ6 ساعات حينها ربما يتوجب عليك أن تأخذ حقنك أو الدواء أياً كان بعد موعد أخذه في العادة بثلاث ساعات أما اذا كان البلد اللذي تقصده متقدم بـ6ساعات حينها عليك أخذ أدويتك أبكر من الوقت المعتاد بـ3ساعات *...

وإذا ارتفعت مستويات سكرك بشدة لأنك أخرت الدواء فعليك باستخدام الانسولين السريع المفعول لتخفيض تلك المستويات ، أما إذا انخفض السكر بشدة لأنك أخذت الجرعات متقاربة فبإمكانك تناول الجلوكوز السائل أو أقراص الجلوكوز لرفع مستوى السكر من جديد بالطبع كل هذا على افتراض أنك تقيس سكر دمك .

تحذير بسيط : إذا كنت تأخذ doxycycline وكنت من ذوي البشرة الفاتحة فإن ذلك سيجعلك عرضة لـضربة الشمس لذا عليك بارتداء قبعة إذا كانت بشرتك فاتحة وكنت تأخذ المضاد الحيوي دوكسي سيكلين هناك مضادات حيوية أخرى جيدة لعلاج الإسهال في السفر ولكني لا أود أن أوصي بها و السبب أنها يمكن أن تزيد خطورة الآثار الجانبية . مثال : azithromycin واللذي يزيد خطورة clostridium difficile infections نوع من الالتهاب الخطير في الأمعاء واللذي يمكن أن يكون قاتلاً .
أيضاً الـcipro antibiotic مضاد حيوي أيضاً وما يتبع له- يمكن أن يكون فعالاً ولكن يمكنه أن يزيد خطورة حالة تدعى rupture of the achilles tendon تمزق وتر العرقوب ، الكتاراكت و ربما الجلوكوما .

لذا أعتقد أن المضاد الحيوي الأكثر أماناً هو  doxycycline .
هذا مختصر جيد لاستعدادات السفر ، سفرا سعيدا ...

نراكم في الجلسة القادمة وشكراً .

الحلقة 14 من جامعة dr Bernstein السكرية : العناية بالأسنان عند السكريين

Session 14. Dental Care For Diabetics.- Dr. Bernstein's Diabetes Universityالحلقة 14 من جامعة dr Bernstein السكرية : العناية بالأسنان عند السكريين

سنتحدث عن التهابات الأسنان و التهابات الفم . وسبب تحدثنا في هذا الموضوع ببساطة كونه شائع جداً ...كل السكريين تقريبا يمرون بذلك في العاجل أو الآجل ...في الحقيقة عندما أرى مريض جديد هو مريض بالسكري ولكنه جديد بالنسبة لي المرضى اللذين هم  أكبر من عمر 40 سنة في الواقع 1-2% منهم واللذين عاينتهم خلال الثلاثين سنة الماضية أصيبوا بالـ root canalin infection  وعولِجوا بـroot canal treatments ، بالتحديد التهابات الأسنان منتشرة بكثرة حتى في الأطفال ...

سأقص عليكم قصة حقيقية لتعرفوا خطورة هذا النوع من الإلتهابات كان عندي مريض عمره 10 سنوات. أمه اتصلت علي بسبب - ارتفاع مستويات سكر دمه بدرجة كبيرة بعد شهور من اعتدالها قلت لها هل يعاني من البرد - أي نوع من الالتهاب في أي مكان و هي قالت : لا . فقلت لها : اذهبي به الى أخصائي الأسنان حالاً وقلت لها ... هل يعاني أية ألم في فمه ؟ أوجاع أسنان toothaches ؟ قالتـ لا .  قلت على  طبيب الأسنان فحص كل سن من أسنانه ؟ وعمل ( نقر ) على سطح السن وكذلك على السطح السفلي للأسنان أو الشِّدق؟وكذلك جانب السن لأن عملية النقر هذه تكشف عن وجود ألم أو قابلية السن للكسر- وبالتالي تعرفنا على السن الملتهب أو المصاب .على طبيب الأسنان فحص كل أجزاء اللثة و تغير لونها الى الأحمر أو البرتقالي .. بالمحصلة اذا الفحص بالنقر لم يكشف عن المشكلة وكذلك فحص أجزاء اللثة لم يكشف عن شيء -- ذهبوا بالفتى الى طبيب الأسنان فرفض الفحص بالنقر على أسنانه .وبدلا عن ذلك قام بعمل ما يعمله 50% من أخصائيي الأسنان وهي الأشعة السينية البانورامية للأسنان panoramic x ray وتكلفتها في ذلك الوقت حوالي الـ200 دولار ، هذه الأشعة لا تكشف عن التهاب السن أو التهاب منطقة ما حول السن -- هذا الطبيب قام بعمل الأشعة السينية البانورامية اللتي لا تكشف عن شيء مما نريد الكشف عنه . والد الطفل حادثني من مكتب طبيب الأسنان و جعل طبيب الأسنان يكلمني وقال لي أنه لن يقبل أن يعلِّمه غير مختص في طب الأسنان على بعد 3000 ميل عنه كيف يعالج مريضه ؟!قلت : حسناً لكن يمكنني أن أؤكد لك أنك اذا لم تقم بالفحص بالنقر فكل العائلة - عائلة الطفل - ستتركك و تبحث عن طبيب غيرك...انتهى به الأمر أن قام بفحص أسنان الطفل كما يفترض و وجد سن واحدة بها هشاشة أو قابلة للسكر ( ضرس العقل ) فقام بخلع ضرس العقل وقد وجد أن الطفل لديه خراج تحت ذلك السن ... فورا نزلت مستويات السكر المرتفعة عند ذلك الطفل .

هذه قصة نموذجية بل في الواقع عندي قصص مماثلة حيث يرفض الأطباء الفحص بطريقة عادية ويلجئون بدلا عنها الى الأشعة السينية البانورامية ...هذا الأمر ينطبق على الكبار كما على الصغار وكثيراً ما يجدون السن المصاب حيث لا يعلم أخصائي الأسنان ما اذا كان المرض في اللثة أومن أمراض منطقة داخل السن endodontic disease مثل root canal infection لذا اذا تم ارسال مريض السكر الى أخصائي أمراض اللثة periodontist اللذي على علم بأمراض اللثة أو أخصائي endodontist اللذي على علم بالـ root canal سيكون قادرعلى التشخيص الصائب. ما سيفعله الـendodontist بالإضافة الى النظر في اللثة هو أن يمرر خيطا بين السن واللثة فإذا انخفضت اللثة أكثر من 6 أو 7 ملليمترات يعلم حينها أن المريض عنده التهاب . -- أخصائي أمراض اللثة سيعالج الالتهاب حسب نوعه . طيب كيف تمنع هذه الالتهابات من الحدوث ؟ أنا - يقول الدكتور برنستين - أنه يستخدم أعواد بلاستيكية تنتهي بما يشبه الفرشاة لينظف ما بين أسنانِه بعيد الوجبات اضافة لتفريش أسنانه مرتين في اليوم - أيضا أستخدم فرشاة أسنان الكتريك يعني تعمل بالطاقة الكهربية .عندما تفرش أسنانك مارا على كل سن مستخدماً حركة الـ W عندما تمرر الفرشاة عبر الأسنان وعليك القيام بذلك على الأقل مرتين يوميا عليك بإزالة أو كشط طبقة البلاك من على أسنانك عند فني الأسنان كل 3 أشهر كحد أقصى إنه مكلف قليلا ربما تصل التكلفة الى 100-125 دولار في الولايات المتحدة ولكن تكلفة الـroot canal treatment أو تكلفة علاج اللثة أكثر بكثير من تكلفة ازالة البلاك . فقط منع الإلتهابات سيوفر عليك الكثير من المال . يفضل عمل البلاك سكريبنق أوكشط البلاك يفضل أن يتم عمله في مكتب أخصائي أمراض اللثة واللذي عادةً يشرف على الفنيين و يفحص اذا ما كان هناك تسوس في نفس وقت ازالة البلاك . موضوع الأسنان مهم وأكثر المراجعين عندي لديهم تاريخ في اصابات الأسنان كبارا وحتى صغار وخاصة لدى الصغار اللذين يمرون بمرحلة نمو أسنان جديدة ... اعتنوا بأسنانكم ، الى أن نلقاكم في جلسة قادمة .

| ترجمتي |

هل الانسولين هرمون يسعد الدماغ ؟ | Is Insulin a Happy-Hormone for the Brain

هل الانسولين هرمون يسعد الدماغ ؟ | Is Insulin a Happy-Hormone for the Brain
Ginger Vieira



يتعلق مركز الشعور بالرضا و المتعة في الدماغ بالدوبامين كليةً ، الدوبامين هو ذلك الناقل العصبي الصغير البارع اللذي يتحكم في مشاعر المتعة و الرضا و الانبساط . من المعروف أن مواد مخدرة والأطعمة المحتوية على كميات كبيرة من السكر تعطي الدماغ دفعة من النشوة و من السعادة هذه المشاعرناجمة عن استجابة الدوبامين ، لكن تقارير صحفية أخيرة تقول بأن الانسولين نفسه يلعب دورا هاما  في هذا التأثير الحادث في الدماغ وليس فقط الكربوهيدرات المكررة ...

يُعتبر الانسولين أقوى هرمون في جسم الكائن الحي .هذا الهرمون يساعد في تمثيل الغذاء اللذي نأكله - خاصة الكربوهيدرات و الدهون  - وتحويله الى طاقة . أيضاً هو مسؤول عن اعطاء اشارة للدماغ بالإمتلاء ( الشبع ) ، إنه يمنع الجسم من أن يستعمل الدهون كمصدر أولي للطاقة ويخزن الطاقة الفائضة على شكل دهون في الجسم . مرة أخرى  لأجل أن نبقى على قيد الحياة يحافظ الانسولين على مستويات السكر في الدم مالم تكن مصابا بالنوع الأول من السكري حيث لا ينتج انسولين على الاطلاق أو مصابا بالنوع الثاني حيث لا تنتج كميات كافية من الانسولين أو أن جسمك غير قادرة على الاستفادة المناسبة مما تنتجه .

الاكتشاف الحديث لدور الانسولين في احداث الشعور بالمتعة

" وجدنا أنه عندما يكون هناك انسولين أكثر في الدماغ سيتحرر المزيد من الدوبامين " “We found that when there’s more insulin in the brain, there will be more dopamine released, not less,” هذا ما قالته دراسة لكبيرة البحاث الدكتورة مارجريت رايس ، أخصائية الأعصاب في مركز Langone الطبي بجامعة نيويورك . وقد سجل فريق البحاث هذه الإكتشافات من خلال دراسة سلوك القوارض في المختبر .

تقول رايس أن التجارب اللتي أجرتها هي وزملائها لا تؤكد فقط دور الانسولين في تحريك امتصاص الدوبامين عندما ترتفع مستوياته ولكن هذه التجارب هي الأولى في اكتشاف أن التأثير الأساسي للانسولين هو رفع مستويات الدوبامين ...
نتائج هذه التجارب أيضا قد تكون هي الأولى في شرح دور الانسولين في مسارات الدوبامين اللتي تؤثر على اختياراتك الغذائية و تفسرها ..

" في مجموعة واحدة من التجارب ، سجلت رايس وزملائها زيادة في افراز الدوبامين بنسبة 20-55% في منطقة الجسم المخطط في الدماغ ( المنطقة اللتي نشعر فيها بتأثيرات الدوبامين وهي المنطقة اللتي تحدد و تتحكم في ردة فعل الجسم عند الحصول على مكافأة )
تقارير البيان الصحفي - " حدثت تلك الزيادة في الدوبامين متزامنة مع زيادة الحاجة للانسولين لمعالجة سكريات الطعام اللتي أكلتها الفئران و الجرذان . وهذا حدث على الرغم من امتصاص الدوبامين في مناطق أخرى في الدماغ مسؤولة عن الاحساس بالشبع "

وقد أجرى فريق البحاث تجارب اضافية على الفئران كشفت أنه عند اطعامها طعاما منخفض السعرات الحرارية low-calorie diets تكون حساسية الدماغ لزيادة انتاج الانسولين 10 أضعاف وهذا يعني أن 1من 10 من تلك الزيادة في الحساسية تكفي لبدء افراز الدوبامين وزيادته ( فما بالك بـ بقية التسعة أعشار ...زيادة الدوبامين ستكون كذلك مضاعفة كزيادة الحساسية لما ينتج من انسولين مع حمية منخفضة السعرات الحرارية ) مقارنة بالفئران اللتي تستهلك طعام عادي أو تتبع حميات عادية . وهذا يعني أن الفئران اللتي كانت تُنتج باستمرار مستويات أعلى من الانسولين نظرا لكونها تتبع حمية عادية لم تجرب شعور السعادة و " اللذة " اللذي جربته الفئران على حمية قليلة السعرات الحرارية فالانسولين يتواجد في دمها باستمرار ...

بالإضافة الى ذلك قدِّم للفئران خيارين كمكافأة الأول : شراب مرفق مع حقن تحوي أجسام مضادة للانسولين لتعرقل أو تمنع حدوث اشارات للدماغ عن تواجد الانسولين و الخيار الثاني شراب مع دواء وهمي ودائماً كانت الفئران تفضل مجموعة الشراب مع الحقنة اللتي لا تعرقل ارسال اشارات سليمة بوجود الانسولين وبالتالي افراز المزيد من الدوبامين " كما أضاف البيان الصحفي

"عملنا يبرهن ويؤكد ما نعتقد به عن دور جديد للانسولين كـ جزء من نظام المكافأة في الدماغ ويقترح- أن القوارض وربما البشر قد تختار أن تستهلك نسبة عالية من الكربوهيدرات أو وجبات قليلة  الدسم و اللتي تطلق المزيد من الانسولين كل هذا لـتضاعف افراز الدوبامين " حسب رايس أستاذ جراحة  الأعصاب في جامعة نيويورك Langone وعضو معهد Langone’s Druckenmiller لعلم الأعصاب في جامعة نيويورك.

كيف يساعد هذا البحث المصابين بالسكري ؟

وفقاً للباحثة رايس ، فإن هذا الكشف البحثي يمكنه المساعدة في علاج وفهم مرضى النوع 2 من السكري والسبب " أن مستويات الانسولين المرتفعة بشكل مزمن مع انخفاض حساسية الانسولين في الدماغ ترتبط ارتباطا وثيقاً بالسمنة و النوع الثاني من السكري "
الهدف النهائي لفريق رايس هو فهم أبعد لكيفية تأثير الانسولين على قدرة الدماغ على التحكم في نفسه .
هم كذلك يأملون لتحقيق فهم أفضل لما اذا كانت " التغييرات في حساسية الانسولين أو في الحساسية للانسولين الناجمة عن السمنة يمكن عكسها أو حتى منعها " وتقول رايس " إذا نجحت تجاربنا المستقبلية "فإنها " يمكن أن تؤكد فرضيتنا إنه عندما يصل الانسان الى ذروة اندفاع الانسولين-الجلوكوزفإنها حقا ربما تعطي الاشارة لذروة اندفاع الدوبامين كمكافأة . وهناك طرق صحية للوصول الى ذلك باختيار خيارات وجبات ذكية "

الرابط الأصلي للموضوع : https://www.diabetesdaily.com/blog/2015/11/is-insulin-a-happy-hormone-for-the-brain/

| ترجمتي |

اضافة للحلقة 13 الفحوص اللازمة للتشخيص المبدئي لاضطراب CVID

عندما نجري فحصاً للـ CVID وبالطبع اذا كان الشخص يعاني من السكري مع تاريخ من التهاب الجيوب الأنفية أو العدوى المتكررة أو الإصابة بالبرد بشكل متكرر
فإن حالته تتطلب هذا الفحص  تماما ... أنا أجري الفحص عن هذا الاضطراب لكل مرضاي .

كل مريض جديد يجرى له فحص للكشف عن الـ CVID  ولكن  بالإضافة لـ الفحص عن الثلاثة اميونوجلوبيولين

 نحن أيضا نطلب ( لطخة الدم ) blood smear
وذلك للاختبار عن طريق - أخصائي علم الأمراض اللذي يبحث عن الأورام الخبيثة في الدم لأنه على ما يبدو الأورام الخبيثة الأكثر شيوعاً عند المصابين بحالة الـ CVID هي :

non hodgkin's lymphoma

 ( شكل من أشكال سرطان الغدد الليمفاوية الخبيثة يتميز عن مرض هودجكين فقط بسبب عدم وجود خلايا ثنائية النواة العملاقة.)

leukaemia سرطان الدم ...عادةً lymphocytic leukaemia سرطان الدم الليمفاوي ...
 وأشياء تترك تبقع أو بقع في الدم -

اذن نحن نأخذ لطخة دم من الاصبع أيضا نقوم بـِ فحص آخر يطلق عليه اسم immunofixation وهذا الفحص هو وسيلة لايجاد نواتج سرطان الدم ...

حيث أنه في حال كان لديك عائلة من الخلايا الليمفاوية المتحولة الى سرطانية أو الى خلايا ليمفاوية خبيثة سـ ينتج عنها بروتينات يمكننا كشفها بالفحص المسمى اميونوفيكسيشن يعطيك هذا الفحص immunofixation دلالة على وجود الخلايا السرطانية .

اذن نحن نقوم باختبار immunofixation وكذلك قياس أو الكشف عن الايميونوجلوبيولينات : IGG  ، IGA  ،IGM
 ونقوم كذلك بفحص لطخة الدم blood smear
هذه هي طريقة التشخيص المبدئي لحالة الـ ( CVID ( common variable immune deficiency

الحلقة 13 من جامعة dr Bernstein السكرية : اضطراب المناعة الوراثي ( CVID ) وعلاقته بالسكري

مرحبا معكم الدكتور برنستين في الجلسة 13 من جامعتنا السكرية والموضوع : CVID  -- common variable immune deficiency ترجمتها هكذا ( اضطراب المناعة المتقلبة الشائعة ) أو نقص المناعة المتغير الشائع .  هذه حالة جدية و خطيرة تصيب حوالي 25% من مرضى السكري ، إنها ليست من مضاعفات السكري إنها في جيناتهم  أنا أحد ضحايا ذلك و قد اكتشفت ذلك في نفسي من مدة طويلة . كشفت عن ذلك في مرضاي و وجدت أن حوالي 25% من مرضاي يعانون هذه المشكلة . بدايةً  أنا فقط اختبر اولئك اللذين في تاريخهم المكتوب يظهر chronic sinusitis مرض التهاب الجيوب الأنفية المزمن في الواقع- اتصلت بقسم المناعة immunology department في مدرستي الطبية جاؤوا ونظروا في سجلات مرضاي و وجدوا أن 19% من مرضاي اللذين أجريت لهم الاختبارات يعانون من حالة CVID لذلك بدأت فوراً بالكشف عن مرضاي عن كل مريض جديد وبين هؤلاء المرضى سواء كانوا يعانون التهاب الجيوب الأنفية أو لا ... وجدت 25%منهم يعانون الـCVID  الآن ماذا يعني الـCVID ؟ هو اضطراب يجعل المناعة متقلبة حيث لا يصنع الجسم عدد كاف من الأجسام المضادة ، الأجسام المضادة تصنع بشكل طبيعي من قِبَل خلايا الدم البيضاء في مجرى الدم و اللتي تسمى B cells أو b lymphocytes وهي تصنع نوعية- من الأجسام المضادة تدعى  immunoglobulins وللكشف عن هذه الحالة نفحص عادةً الـ immunoglobulins التالية : I G A وهي الـايميونو قلوبيولين A و IGG و IGM  هذه هي الخلايا المناعية الأساسية - اللتي نفحصها في العادة . أي خلل مهم في أي نوع من الايمميونوقلوبيولينز immunoglobulins أي خلل في أي نوع أو مجموعة من هذه الأنواع يؤدي الى المرض بشكل متكرر . خلل أو نقص من نوع آخر في هذه الـ  immunoglobulins قد يؤدي الى الإصابة بالأورام الخبيثة . لأن النظام المناعي هو اللذي يدمر الخلايا السرطانية فور ظهور القليل منها قبل أن يصل السرطان لمرحلة متقدمة .

اذن اكتشفت صدفةً أن 25% من مرضاي عندهم حالة الـCVID ... الآن ... إذا كانت هذه الحالة شديدة بم فيه الكفاية لتسبب أو لتظهِر الأعراض لدرجة تبرر أن يدفع نظام التأمين تكلفة العلاج ...العلاج بكل بساطة هو حقن أجسام جاما عبر الوريد ( intravenous gamma globulin ) حيث يتم تعويض الأجسام المناعية المضادة اللتي لا يصنعها نظامك المناعي من الخارج . ويأخذ العلاج في العادة حوالي 3ساعات مرة في الشهر وفي بعض الحالات يكون من الضروري أخذه كل 3 أسابيع  وفي الحالات الشديدة ربما يعطى العلاج كل اسبوعين ...الآن لإعطائكم مثال عن ما يمكن أن يحصل في هذه الحالة سأعرض هذه الحالة المثيرة للإهتمام ...اكتشفت في مريضة جديدة عندي هي سيدة أنها تعاني من CVID   ) common variable immune deficiency) ولكن بدون أعراض لذا ... أنا آسف أعتقد أنها كانت تعاني من التهاب الجيوب الأنفية عدة مرات خلال العام ..فقط هذا و هذا العرض لا يجعل من الضروري أن نعطيها علاج متكررعبر الوريد تصل تكلفته لعدة آلاف من الدولارات كل مرة ل - علاج الزكام الموسمي !-ولكني قلت لها اذا أصبتِ بالتهاب شديد هاتفيني فوراً ...بعد سنوات قليلة تلقيت اتصالا مفاجئاً من هذه السيدة وهي تقول مستويات سكر دمي مرتفعة جدا لا يمكنني تفسير ما يحدث أحتاج لمساعدتك ...
قلت أخبريني ماذا يحصل معك ؟ قالت : آه صحيح أنا أعاني MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus بدأت عندها كعدوى جلدية وكانت قد أجرت عملية جراحية بسيطة في ظهرها وعملت لها عند جراح في مستشفى ، و البكتيريا المسببة للعدوى  اللتي أصيبت بها منتشرة في المستشفيات أكثر من أي مكان ...موضع العملية تعرض للعدوى وانتشرت العدوى طوال جسدها وحتى في فمها قلت لها ألا تتذكرين لقد أخبرتك أنك تعانين خللاً في المناعة ؟ قالت نعم أتذكر الآن ...قلت لها أنا بحاجة للحديث مع طبيبك : قال لي أنها كانت قلقة بسبب مستويات سكر دمها وأنها لم تكن تستجيب لأي دواء وقد تلقت intravenous vancomycin مضاد حيوي لعلاج الالتهاب البكتيري الخطر عبر الوريد عدة مرات في اليوم و لا نتوقع أن تعيش ربما تصمد لشهر فقلت له أنها تعاني خللا مناعيا وهي تحتاح في الحال الى جاما جلوبيولين عبر الوريد...قاموا بفعل ذلك و تم علاج السيدة خلال 3 أيام . أظن أن هذه الحالة أعطتكم انطباع عن شدة هذا الاضطراب   .

بالإضافة الى الأشخاص اللذين يصابون بالعدوى أو الالتهاب بشكل متكرر لدينا عدد من الأشخاص يعانون أوراما خبيثة ( malignancies ). لدي مريض واحد عنده انخفاض في الايميونوجلوبيولين (IGM ) وسرطان في اللسان أصابه في سن 51 ولم يكن مدخناً -- ولدينا عدة مرضى يعانون سرطان الثدي .. وهكذا .

اذن نحن أمام حالة جدية وتتطلب التدخل العلاجي اذا كانت شديدة لدرجة تسبب الإلتهابات وغيرها من المشاكل .

هناك اختبار يُعمل في العادة لقياس شدة الخلل بقياس الأجسام المضادة للالتهاب الرئوي  والأجسام المضادة للمكورات الرؤية antibodies to pneumonia و pneumococcal antibodies . في الحقيقة نحن نختبر نوموكاكول انتي بوديز لنرى اذا كان لدى المريض أية مناعة للالتهاب الرئوي نعطيه نومونيا فاكسين pneumonia vaccine لقاح الالتهاب الرئوي  وننتظر شهر أو شهرين ونلقي نظرة على الأجسام المضادة من جديد لنر إن كانت قد زادت بشكل ملحوظ واذا لم يكن هناك تغييرملحوظ نعلم حينها أن هذا الشخص لا يستجيب للفاكسين أو اللقاح وهذه هي العلامة أو الدليل اللذي تبحث عنه شركة التأمين قبل أن يدفعوا تكلفة القاما جلوبيولين عبر الوريد واللذي هو علاج حالة الـCVID.

تعتبر هذه الحالة خطيرة يجب أن يذكر المريض فيها باستمرار ويتصل بالطبيب في حال أُصيب بأية عدوى أو التهاب - لأن ذلك يعني حاجته للقاما قلوبيولين وريدياً ...

لقد نشرنا مقالة عن هذا الموضوع على مجلة الحساسية و المناعة journal allergy and immunology  وفي نهاية هذه الحلقة يمكنكم القاء نظرة على الملاحظات في الأسفل سترون روابط لهذه المقالة هي لا تخبركم بالكثير لأنها نشرت كملخص ضمن 500 ملخص ونظرية على هذه المجلة -- لا أحد يعلم عن حقيقة أن هذه الحالة شائعة بين السكريين .

الجزء الثاني من الحلقة : علاج هذه الحالة :

كما تعلمون العديد من الناس اللذين يعانون من CVID يعانون من الحالة لدرجة شديدة بحيث يحتاجون لأخذ القاما جلوبيولين وريديا بشكل روتيني وهذا يقيهم من الاصابات المختلفة التهابات أو عدوى هذا الهدف الرئيسي من العلاج ولكن أيضا كأثر جانبي هذه المعالجة تقي من الأورام الخبية الآن هناك مضاعفات محتملة لهذا العلاج الوريدي ليس الجميع معرض لها . الأطباء المسؤولون عن اعطاء هذا العلاج الوريدي لابد وأن يكونوا حذرين جداً . المشكلة الأهم بالنسبة للسكريين اللذين يأخذون الانسولين وهي الهيبوغلايسيميا أو الإنخفاض الحاد سأعطيكم تجربتي القصيرة كنت أتلقى علاج وريدي قبل سنوات عديدة مضت ، خرجت من مكان اعطاء العلاج الوريدي ومشيت حتى الحاجز الزجاجي ...فقدت الوعي ولم أستيقظ الا في عربة الطوارىء خارج المكان اللذي كنت أتلقى فيه العلاج الوريدي كان واقفاً هناك بالمعطف الأبيض أخصائي المناعة المشرف على حالتي بابتسامة عريضة على وجهه وعندما رجعت اليه قال لي : هذا يحدث مع كل مرضاي من أصحاب النوع الأول للسكري . قلت له : وماذا تفعل لأجل ذلك ؟ قال لي أنت الخبير أنت علمني :) ... حسناً ما علينا فعله هو مراقبة سكر الدم باستمرار.

أخصائي المناعة يعتقد بأنه يمكن اصلاح خلايا بيتا و شفائها لمرضى النوع الأول وتفسير حالة الإنخفاض الشديد اللتي يتعرض لها المريض عند تلقيه الجاما جلوبيولين وريديا هو حدوث بعض التعافي لخلايا البيتا . أنا لا أقف ضد هذا الإعتقاد والسبب أن هناك الكثير من الدراسات على الجثث لمرضى النوع الأول المتقدمين في السن ليس فقط مرضى النوع 1 وإنما مرضى النوع 2 كذلك وجدت تلك الدراسات أن هناك بقية من خلايا البيتا رغم اصابة أصحاب هذه البنكرياسات بالسكري لسنوات عديدة !

طبعا هذه البقية ليست كافية لضبط معدلات سكرك ولكنها كافية لتتعافى في حال تم اصلاحها أو عكس الحالة اللتي هي عليها .
لذا كنت أختبر موضوع شفاء أو عكس المرض في خلايا البيتا اللذي لا يحدث بعد العلاج الوريدي المناعي مباشرة ولكن حتى بعد أيام أو أسابيع لاحقاً ...! لذا كان علي فحص معدلات سكر دمي كل ساعة خلال النهار وكل 3 ساعات في الليل ...
عندي جهاز مؤقت ، إنه في مكان ما هنا إنه يعطي تنبيه كل ساعة أو نصف ساعة ...
أحيانا قد لا تعلم بانخفاض السكر فجأة ينزل تحت الـ100 وتحت الـ50 بدون أن تكون قد أخذت أي انسولين اضافي ...

المشكلة الأخرى وهي كبيرة لها علاقة بزيادة لزوجة  الدم ، جرعة  من القاما قلوبيولين قد ترفع لزوجة دمك وفي حالتي كان الموضوع مأساويا والسبب أننا لم نكن نقيس لزوجة الدم وأنا لم أكن منتبهاً لذلك وخلال فترة من السنين أُصبت بالجلوكوما سريعاً ...كان عندي شعور بأنه ربما لـ لزوجة الدم علاقة بالغلوكوما ( الماء الأزرق ) بحثت على الانترنت أصبحت متأكدا بأنهما على علاقة يعني الماء الأزرق و لزوجة الدم ومن ثم حصلت على تحاليل مخبرية بخصوص لزوجة دمي و وجدتها ضِعف الطبيعي وهذا ما سرع في - الإصابة بالجلوكوما قمت بتنقيص جرعتي من القاما جلوبيولين و على أية حال جاءت هذه الخطوة متأخرة جدا...
ربع مجال رؤيتي كان قد ذهب أو لم يعد متاحاً ورؤيتي الكلية أصبحت ضعيفة كنتيجة . يمكنني القول أنني فقدت الكثير من قدرتي على الإبصارشكرا للجلوكوما ( يقولها الدكتور ساخراً ) - كان الله في عونه :( - لن يسوء الأمر فقد صححنا لزوجة الدم ولكن الوضع في نفس الوقت لن يتحسن ...

أناس آخرون قد يصابون بالحساسية ، أختي اللتي تتلقى علاج القاما جلوبيولين أصيبت بـنوع حساسية-
 بعد تلقي القاما قلوبيولين وريدياً

اذن هناك مشكلات محتملة ويجب ألا تكون جرعة القاما جلوبيولين  أعلى من اللازم ...
هذا كل ما يمكنني قوله الآن عن موضوع CVID الجزء الأكبر لما سمعتموه موجود في كتابي .

الحلقة 12 : حالة للدراسة اعطاء الجلوكوز عبر الوريد و التعرض للـ التحامض الكيتوني في المستشفى - جامعة dr bernstein للسكري

Session 12. Case Study - IV Glucose And DKA At The Hospital. - Dr. Bernstein's Diabetes University

الحلقة 12 : حالة للدراسة اعطاء الجلوكوز عبر الوريد
 و التعرض للـ التحامض الكيتوني  في المستشفى - جامعة dr bernstein للسكري

أريد أن أكمل على موضوع المستشفيات وغرف الطوارىء اللتي تعطي السكريين سكر عبر الوريد بدون حاجة  ، في هذه الجلسة سأخبركم بقصة حقيقية للتأكيد على أهمية هذه القضية ...
قبل حوالي 10 سنوات مضت كان عندي مريضة عمرها 3 سنوات والدها اتصل بي في أحد الليالي ...
هم كانوا في اجـازة في فلوريدا في منطقة اسمها wilderness .
ابنته كانت تتقيأ وقد نسيوا احضار الأدوية اللتي طلبت منهم حملها معهم طوال الوقت لعلاج المرض فكل مرضاي دائما يحتفظون بالتايقان القابل للحقن لعلاج حالات التقيؤ ...
قال لي والدها يستشيرني في اتجاه كذا توجد صيدلية على بعد ساعة وفي الإتجاه الآخريوجد مستشفى على بعد ساعة أيضاً ... فرأيت أن الخيار الأكثر أمانا للطفلة هو احضارها للمستشفى ..
لاحقاً و بعد قرابة  الساعة تلقيت اتصالا من والدها في المستشفى .
وكان مع والد الطفلة على الخط مديرغرفة طوارىء الأطفال كانت سيدة لطيفة طبيبة، أخبرتني الطبيبة أنها كانت على وشك  اعطاء الطفلة جلوكوز عبر الوريد .
طلبت منها أن تخبرني كم كان قياس السكر عند الطفلة ؟  هي لم تكن تعلم و لكنها سألت الوالد واللذي قال بأنه 90 ملغم/دل . سألتُ الطبيبة : لماذا تريدين اعطائها جلوكوز ؟ قالت ...هي كانت تتقيأ باستمرار و هي مصابة بالجفاف و لمستشفانا قاعدة أو بروتوكول بإعطاء جميع مرضى السكري اللذين يأتوننا جلوكوز عبر الوريد .
قلت لها وما تركيز محلول الجلوكوز اللذي ستعطينه اياها ؟ فقالت d10
مما يعني أن 10% من المحلول دكستروز
قلت للطبيبة و كم تريدين اعطائها من المحلول ؟ قالت أريد اعطائها 250 مل من المحلول كل ساعة .
قل لمدة كم ساعة ؟ قالت : على الأقل 4 ساعات وبالتأكيد حتى تتوقف عن التقيؤ !
قلت لها : هل عندك فكرة كم سيرفع هذا القدر من الجلوكوز سكر دمها ؟
ولم تكن عندها أية فكرة ...!
قمت أنا بالحسابات " الدكتور برنستين يتكلم " ونتج عنها أن المحلول اللذي سيعطونها اياه سيرفع سكر دمها 2000 ملغم/دل !!! هكذا ستكون بعيدا بعيدا خارج المقبول . متجهة الى تحامض كيتوني .
قلت للطبيبة ماللذي تعتقدين أنه سيحصل اذا ارتفع سكر دمها حتى 2000 ملغم/دل .
فقالت : أعتقد أنها ستُصاب بتحامض كيتوني .
قلت للطبيبة : كم معدل الوفيات في مستشفاكم للأطفال اللذين يصابون بالتحامض الكيتوني ؟
هي قالت 55% .
قلت : وتريدين تعريض هذه الطفلة الصغيرة لاحتمالية الوفاة بنسبة 55% لأن مشكلتها الآن التقيؤ .
قالت لي : هذه قواعد المستشفى . قلت لها :ماذا لو كتبتِ في الوصفة أنك استشرت طبيب أطفال وهو اللذي طلب منك عدم اعطائها الجلوكوز وريديا والاكتفاء بالسوائل الأخرى  . هل سيخرجك هذا من ورطتك ؟
قالت الطبيبة : نعم .

هذا كان مجرد توضيح للأشياء اللتي نقف ضدها وكيف يمكن أن تكون المستشفيات جامدة أو مستبدة في قوانينها و اجراءاتها لدرجة اعطاء الجلوكوز لأشخاص يفترض ألا يُعطوهُ ...!

نراكم في الجلسة القادمة واللتي أعتقد أن رقمها سيكون 13
شكرا للمشاهدة ، حظاً طيباً .

| ترجمتي |

الحلقة 11 من Dr. Bernstein's Diabetes University : لمريض السكر امتنع عن تلقي الجلوكوز عبر الوريد في غرف الطوارىء

( منع تلقي محلول الجلوكوز عبر الوريد في المستشفى لأنه قد يؤدي لـِ حدوث التحامض الكيتوني )



معكم الدكتور برنستين في حلقة جديدة من جامعة برنستين للسكري

اليوم سنتحدث عن الوضع اللذي يدخل فيه مريض السكري الى المستشفى متوقعاً تلقي جلوكوز عبر الوريد ... في الحلقات السابقة تحدثت عن ( التقيؤ ) وامكانية أن يسوء وضعك حتى لو حقنت التايقان اللذي يفترض أن يوقِف التقيؤ ربما يكون التايقان غير فعال وربما لأنك أخذته في وقت متأخر ... تكون حينها تعاني من الجفاف الشديد فتذهب الى المستشفى لتلقي السوائل عبر الوريد - أو تذهب الى المستشفى بغرض اجراء عملية جراحية مثلما فعلت أنا  ، أو عملية جراحية طارئة ...

للأسف ما يحدث حول العالم في أكثر البلدان في المستشفيات هو اعطاء السكريين  ممن يدخل الطوارىء الجلوكوز عبر الوريد كإجراء روتيني  وهذا الاجراء يقود مرضى السكري بشكل متكرر الى التحامض الكيتوني وبالطبع تقليل فرص نجاتهم في حال كانوا قد خضعوا لعمل جراحي بدون أن تصيبهم مشاكل كبيرة .

في الحقيقة وكما تشير الدراسات فإن مستويات السكر المرتفعة اللتي يتعرض لها السكريون المصابون بالنوبات القلبية أو اللذين يدخلون المستشفى جراء نوبة قلبية تقلل من فرص النجاة من النوبات القلبية ...

اذن نحن بصدد مشكلة خطيرة و سنطرح طرق لمنعها ...

أولاً : إذا كنت مريض وذهبت للمستشفى بسبب المرض مثلاً كنت تعاني من التقيؤ فحاول أن تحضر معك شخص كبير يعرف كيف يتحدث واللذي يمكنه أن يتحدث بالنيابة عنك لأنك ربما لن تستطيع الدفاع عن رأيك .

لـنأخذ وضع عندما تأتي لغرفة طوارىء ويضعك الدكتور على مغذية جلوكوز عبر الوريد  بعض غرف الطوارىء ستشعر بأنها ملزمة بإخبارك وأخرى ستقوم بذلك بدون استشارتك أو اخبارك ، حينها الأمر يعود اليك و الى مرافقك لإخبار الطبيب بأنه يفترض عدم تلقي الجلوكوز عبر الوريد فالمريض يعاني من السكري وان تلقى المريض هذا الجلوكوز فقد تكون متسببا بقتله و من ثم تدخل في دعاوى قضائية 

الرد المعتاد حسنا سنعطي المريض الفركتوز فلن يرفع سكرك وهذه كذبة أيضا كذبة أخرى عندما يكون الرد سنعطيه اللاكتوز ...أو أن يقول سنعطيك محلول ( ringer solution )  اللذي لن يكون له تأثير على سكر دمك . معظم الناس لا يعرفون ما هو هذا المحلول  سيقول هو محلول الكتروليتي متوازن وهو آمن  ولكن هو يترك أو يتجاهل حقيقة مهمة أن الرينغر يأتي بطريقتين 1-  lactated  ( معمول مع اللاكتوز ) أو 2- un lactated غير معمول مع اللاكتوز

 يعني يأتي مخلوط باللاكتوز أو غير مخلوط باللاكتوز ومعظم غرف الطوارِىء لا تملك الا المحلول المخلوط باللاكتوز وليس لديها خيار آخر الا أن يرسلوا من يبحث طوال المستشفى عن المحلول الغير مخلوط باللاكتوز .

لذا يمكنك أن ترد بالتالي : الرينقر الغير المخلوط  باللاكتوز مقبول و لكن لا أقبل بالرينقر المخلوط مع اللاكتوز.

" ملاحظة : الفركتوز : سكر أحادي ؛ اللاكتوز : سكر ثائي "

وهناك حيلة أخرى يقول انظر الى الكيس اللذي علقته الممرضات ... مالمكتوب عليه ؟

SALINE صحيح ...هذا ما سألت عنه...!

ولكن اذا اقتربت من الكيس سترى بحروف صغيرة d5 أو d10 قبل عبارة saline الأكثر شيوعا d10 سيلين واللتي تعني 10% دكستروز واللذي هو جلوكوز  ... لذا يجب عليك أن تعرف ماذا يعطونك بالضبط .

هذا المحلول d10 saline عشرة في المئة منه جلوكوز و سيرفع سكرك بسرعة وبشدة ويحتمل أن يصل مستوى السكر لارتفاعات خطيرة اذا استمروا في امدادك بالمحلول عبر الوريد.

لنفرض أنك علقت مع الطبيب فـ في الولايات المتحدة حقوق للمرضى Patient’s Bill of Rights  لائحة حقوق يظهرها لك كل مستشفى. أعتقد أنها متوفرة في جميع مستشفيات الولايات المتحدة ...

هي طويلة لا أحد يحبذ قرائتها كاملة ولكنها تعطي الحق للمريض أو لأسرته في الاتصال بمدير المستشفى في أي وقت وهذا مهم ... لذا الرجل المُهاب اللذي سيرافقك سيقول أريد التحدث لمدير المستشفى فوراً وهذا من حق المريض وفي الاتصال معه ستقول له سيدي المدير إننا محظوظون باستقبالك للمكالمة لأنه يمكنك الآن منع حدوث خطأ وأن يتورط المستشفى في قضية خاسرة بالنسبة له . الآن مرضاي مروا بهذا الوضع عشرات بل مئات المرات خلال الـ30 سنة الماضية ولا في مرة من المرات أعتذر المدير قائلا أنا آسف لأنك تواجه المشاكل هل يمكنني مساعدتك ؟أبدا. الجواب كان دائما لماذا تعتبر ما يجري أنه خطأ أو قضية لا يمكن تبريرها و الدفاع عنها وسنخسرها ؟!  تقول لمدير المستشفى كان يمكنك منع حدوث خطأ وأن توفر على مشفاك دخول المحكمة في قضية سيخسرها ...

 الشرح " تشرح له ": عادة ما سيقوم المستشفى في حال رفع قضية عليه بتكليف شاهد خبير ليدافع عنه و يحتمل أن يكون الخبير متخصص في السكري و هو يعلم أنه إذا ذهب للمحكمة وقال : إنه من المناسب جدا اعطاء مريض السكري اللذي مستوى سكره طبيعي أو مرتفع .. جلوكوز عبر الوريد  . ليس فقط المدعي بل حتى محاميك سيجعله يبدو كأحمق ... لكن القضاة أذكياء بما يكفي لمعرفة أن هذا سخيف ( يعني اعتبار اعطاء مريض السكر سكر عن طريق الوريد أمرا مقبولاً ...أمر سخيف ) . الشاهد الخبير يعلم هذا اضافة لكونه يتلقى 20000 دولار ولا يريد فقدها في المستقبل لذلك سيقول لمحاميك : أنه لا يمكنه أن يشهد على أن اعطاء الجلوكوز عبر الوريد هو الفعل الأنسب و من الأفضل انهاء القضية و عمل تسوية . ليس لديهم شاهد ... لذا لديك قضية لا يمكن الدفاع عنها . ماذا يحدث ؟ هذا الوضع  يتكرر مرات و مرات

أو أن المدير حين شكواك عبر الاتصال به يأتي ويحل الموضوع بنفسه في الطوارىء مع الطبيب أو يكلم موظف الطوارىء ويصرخ بوجهه عبر الهاتف،وينتهي الأمر بحصولك على مرادك وهذا يحصل في المرات اللتي يرد فيها  ...

أو قد لا تجد المدير عند الإتصال به مثلا قد يكون في الخارج لتناول الغداء وهذه مشكلة محتملة ، العديد من المستشفيات الكبيرة لديها موظف خدمة اجتماعية للمريض في قسم الخدمات الإجتماعية ، طبعا هذا الموظف قد يكون مفيد أو لا في اقناع طبيب الطوارىء بالاستماع للمريض . إذا لم ينجح موظف الخدمة الإجتماعية فهناك ملجأ أخير ويعمل بشكل جميل ...

اجمع أغراضك وكأنك ستغادر ! وقد نسيت ذكر أنه اذا ذهبت للمستشفى أحضر معك جهاز القياس خاصتك والسرنجات والأشرطة الخاصة بك أحضِر حاجياتك معك وأدويتك الأساسية  بعض المستشفيات لا تتوفر فيها كل أنواع الانسولين ومقاس النصف وحدة للسرنجة ولا تجعلهم يعلمون بذلك -- .
-- -
على أية حال استعد للمغادرة واطلب من موظف غرفة الطوارىء اعطائك اسم الطبيب اللذي أوقعك في المشكلة . اكتب اسمه في ورقه مع نجمة الى جانبه . والآن عليك جمع بعض الشهود ربما يكونوا مرافقيك في غرفة الطوارىء أو المرضى الى جانبك أو الممرضات اللاتي سمعن الصراخ ربما يكون شاهدك موظف غرفة الطوارىء ... المهم أن تجمع أكبر قدر من أسماء الشهود .

عندما تبدأ بجمع الأسماء فجأة تظهر الممرضة اللتي تحمل مفكرة - في مستشفاي هناك ممرضتين --وظيفتهن توثيق ما يحدث ومنع تطور الأمور الى دعاوى قضائية

ستسألك تلك الممرضة بعض الأسئلة وستخبرها بما يحدث وهي بدورها ستذكر الطبيب بأن شركات التأمين لن تسمح لشخص بالبقاء في المستشفى اذا كان لديه تاريخ في الدعاوى القضائية ولو كانت قضية واحدة . لذا إذا تسبب طبيب بإحداث دعوى قضائية  وحتى لو ربح فيها المستشفى تصبح شركة التأمين غير راغبة فيه ضمن طاقم العمل وسوف يخسر عمله ويطرد من المستشفى و تتعقد أموره .
الممرضة تحذره من هذه الاحتمالات ...

في كل مرة كان يتصل بي مرضاي ممن طبقوا هذا الحل في حال كانوا سيتلقون جلوكوز عبر الوريد وهم يضحكون لأن الأمر كان في غاية الروعة وأن هذه الحيلة الصغيرة عملت بشكل فعال  .

اذن لقد أمددتكم بحيل متعددة لكي لا تأخذوا الجلوكوز الوريدي عندما تدخلون المستشفى
وفي كتابي رسالة اقرار اختياري مع تحذير مسبق ممكن أن تقدمها للطبيب المعالج أو الجراح أو لمدير المستشفى في حال دخولك واضطرارك لتلقي مواد عبر المغذية .

أرجو أن تكونوا قد استمتعتم بهذه الحلقة تحديداً ، استمروا بالاستماع للحلقات القادمة من جامعة د.برنستين للسكري
الجزء الأكبر مما سمعتموه موجود في كتابي  diabetes solution.
شكرا ...

| ترجمتي |

تم التحديث في 12/5/1439