الرسم البياني اللذي يوضح العلاقة بين متوسطات السكر ( المحور العمودي ) و ترتيب الأسابيع ( المحور الأفقي ) على اعتبار 48 اسبوع = سنة كاملة بالنسبة لترتيبي أنا ... أنا أعتبر 48 اسبوع = سنة كاملة علما بأن السنة الميلادية و كذلك الهجرية أكثر من 48 اسبوع لكن كل واحد حر في التنسيق و الترتيب اللذي يتبعه ( المهم أن يظل يتابع حسب استطاعته مستويات السكر في دمه و العوامل المؤثرة عليها )
جانب مكبر من الرسم المنحنى البنفسجي الفاتح يمثل استهلاك الانسولين بالوحدات الخط البنفسجي الغامق يمثل متوسطات السكر بالملجم/دل عبر الأسابيع ( 1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 5 ، 6 ، 7 ، 8 ، ...............................، 40 ، 41 ، 42 ، 43 ، 44 ، . ..، 48 ). عن هذه الطريقة في تمثيل البيانات : مخطط_بياني_خطي
- الميتابوليزم الأساسي للأحماض الدهنية .
- الكيتونات .
- التحامض الكيتوني .
- مستويات سكر الدم المرتفعة .
1 - مقدمة
يقدم الدكتور برنستين للحلقة الرابعة من سلسلة جامعة برنستين على اليوتيوب :
يقول د.برنستين سنتعلم في هذه الحلقة المزيد من أساسيات علاج السكري و ادارته .
المعلومات التالية يدرسها الأطباء في السنتين الأولى من دراسة الطب ولكنهم في العادة ينسون ما تعلموه عند الاتقال الى سنوات التطبيق العملي وهي الأكثر أهمية لذا هم ينتهون الى ارتكاب الأخطاء !
يصنع الأشخاص الغير سكريون الانسولين بطريقتين :
- إذا كانوا في حالة صيام وانقطاع عن الأكل مثل وقت النوم أو الصيام فهم يظلون يصنعون الانسولين بمستويات منخفضة ( الانسولين القاعدي - الطويل المفعول ) من أجل البقاء على قيد الحياة
في حالة تناول الطعام ينتج الشخص كميات أكبر من الانسولين لادخال الجلوكوز الناتج من تلك الوجبات الى داخل خلايا الجسم وهكذا عندما ينتهي الانسولين الـbolus من مهمته بإدخال السكر الى الخلايا ينزل الى مستوى الـBasal القاعدي من جديد .
لنفرض أن صاحبنا في حالة صيام على الرغم من أن مهمة الانسولين القاعدي Basal هي تغطية حالة الصيام فإنه في حال عدم الأكل تنخفض مستوياته
وعندما تنخفض مستويات انسولين مصل الدم اذا كان الانسان في حالة صيام تصبح الكبد حرة في انتاج الجلوكوز عن طريق تحويل الجليكوجين ( نشا مخزن في الكبد و العضلات ) الى جلوكوز
( يشرح الدكتور برنستين التركيب الكيميائي للجليكوجين و أنه عبارة عن بوليمر للجلوكوز يعني وحدات جلوكوز متكررة و مرتبطة مع بعضها لتشكل جزيء عملاق )
2 - Ketones
الآن اذا لم تتغذى الانسولين القاعدي لديك سينخفض لدرجة كافية بحيث تنبه الكبد لتحويل الجليكوجين المخزن بها الى جلوكوز فلا تموت جراء الهايبوغلايسيميا أو الإنخفاض الحاد .
لنفرض أنك قضيت 1/2 يوم بدون تناول الطعام سينخفض الـBasal انسولين أكثر واضافة الى بدء الكبد بإفراز الجلوكوز عن طريق تكسير الجليكوجين هناك شيء آخر يحدث في الخلايا الدهنية .
في الخلايا الدهنية يوجد انزيم مهمته بناء الأنسجة أو هدمها وفي حالة الصيام و الانقطاع عن الأكل تصبح مهمة هذا الإنزيم تفكيك الدهون ، يسمى هذا الانزيم ب هرمون سنستف ليبيز hormone sensitive lipase وأنا سأدعوه insulin sensitive lipase
نجد أن الانسولين يوقف عمل هذا الإنزيم اللذي يكسر الدهون وسأريكم عبر الرسم البياني كيف يعمل هذا الإنزيم اللذي ينشط عند انخفاض مستويات الانسولين
تخزن الدهون في شكل ترايغليسرايد و اللذي يصنع من جزيء الجلوكوز كما ترون فإن العمود الفقري ل جزيء الترايغليسرايد عبارة عن 3 ذرات كربون مرتبطة بـ ذرات هيدروجين ( جليسرول ) و اللتي تشكل نصف جزي جلوكوز مرتبط ب3 أحماض دهنية ، الـ FA ترمز للحمض الدهني . بالإمكان الرجوع الى تفصيل أكثر عن جزيء الترايغليسرايد وصيغته البنائية في ويكيبيديا وغيرها .
بالنسبة لانزيم الانسولين سنستف ليبيز نجد أنه يتوقف بواسطة الانسولين أو في حال وفرة الانسولين القاعدي في الدم وذلك بالطبع في حال تناولك الطعام بكميات كافية وكونك انسان طبيعي
ولكن اذا كنت جائعاً وكانت مستويات الانسولين لديك منخفضة فإن هذا الإنزيم يقوم بعمله و عمله هو كسر الرابطة مع الحمض الدهني في وسط جزيء الترايغليسرايد فيتحرر الحمض الدهني fatty acid و ينطلق في مجرى الدم ، عندما تكسر تلك الرابطة يصبح هناك مكان للانزيم ( اللايبايزيس ) الأخرى لتدخل الى الجزيء و تكسر الروابط الأخرى و تحرر بقية الأحماض الدهنية من جزيء الترايغليسرايد .
عندما يدخل الدم الى الكبد محملاً بالأحماض الدهنية ، يصبح لدى الكبد حينها الإذن بتحويل بروتين الجسم أو الأحماض الأمينية ( الوحدات الأساسية لبناء البروتين ) الى جلوكوز ، نجد أن العضلات محملة بالأحماض الأمينية و يقوم الكبد بعملية التحويل هذه لإبقاء سكر الدم في مستوى مقبول يبقي الشخص الصائم على قيد الحياة و لا يموت جراء انخفاض السكر .
لو استمر الشخص بالصيام بضعة أيام فإن مستويات انسولين المصل تنخفض أكثر
في الواقع توجد أنزيمات تعمل على تمثيل الأحماض الدهنية اللتي تجري في الدم لتحولها الى حرارة و طاقـة لابقاء الجسد حيا ، فالطاقة تبقي العضلات تعمل و قلبك ينبض وينتج كـ منتج ثانوي لعملية التمثيل الغذائي للدهون مواد تسمى الكيتونات .
3 - خلط الأطباء بين الكيتونات و الحماض الكيتوني
الكيتونات أساسية للحياة و الأطباء قد درسوا ذلك في الطب ولكنهم عندما ينتقلون للتطبيق العملي ويشاهدون ضمن مشاهداتهم الأولى الأطفال الصغار اللذين لديهم ارتفاعات شديدة في السكر عادة بعد اصابتهم بالعدوى مع تقيؤ و جفاف شديد يشاهدونهم يموتون من حالة تدعى التحامض الكيتوني هؤلاء الأطفال لا يكون لديهم كفاية من الانسولين لذا تحول أجسامهم الأحماض الدهنية الى كيتونات و في نفس الوقت يعانون من جفاف شديد لأنهم يتقيؤون و لأنهم يتبولون بكثرة جراء ارتفاع سكر الدم بشدة و مع الجفاف تتضخم أدمغتهم .
نسبة الوفاة بسبب التحامض الكيتوني تصل الى 55% في أكثر المستشفيات
لذا الأطباء يخافون من موت الأطفال نتيجة التحامض الكيتوني و يلقون باللائمة على الكيتونات عوضا عن سكر الدم المرتفع و الجفاف .
في نفس الوقت اللذي اكتشفت فيه حاجتي لنظام غذائي منخفض الكربوهيدرات كان هناك حديث حول حمية آتكنز ، دعا الدكتور آتكنز حينها الى حمية منخفضة الكربوهيدرات و اللتي تجعل مستويات السكر طبيعية و حتى منخفضة مع كيتونات في الدم
الأطباء كانوا يحذرون من أي شيء يرفع كيتونات الدم
اذا الشخص الغير مصاب بالسكري لم يأكل طيلة الليل وخاصة المرأة الحامل في الصباح يحتوي البول على كميات من الكيتونات ، الأطباء يعتقدون بأن هذا أمر فظيع ولكن هذا خطأ منهم فقد نسيوا ما تعلموه الكيتونات أساسية للحياة 4 - كفاية الانسولين أساسية لمنع التحامض الكيتوني من الأمور اللتي تعلمناها أنه في حالة غياب الانسولين عندما تكون مستويات الانسولين غير كافية يبدأ الجسم بحرق دهونه و حتى البروتينات يحولها الى جلوكوز وهذا يذكرني ب ما حصل لي في بدايات تشخيصي بالسكري في عمر الـ12 قبل حوالي 70 سنة لما كنت أشرب الماء بكثرة و أتبول في نفس الوقت بكثرة ، استمر هذا لمدة شهرين وخسرت 20% من وزن جسمي . ماللذي حدث ؟! لقد فقدت الدهن و العضلات لأنه لم يكن في مصل دمي مستويات انسولين كافية -----نقص وزني من 100 باوند الى 80 باوند ، كنت أخسر العضلات و الدهون لعدم كفاية الانسولين وبالطبع سكر دمي كان شديد الإرتفاع "واصل للسما " و رغم تناول الطعام لأن جلوكوز الدم لم يكن يدخل الى الخلايا فقط يجري مع الدم وينتهي به الأمر الى البول و مع فقدان الجلوكوز أفقد سعراتي الحرارية في البول كذلك .
هذا يذكرني بأمر يتكرر مع السكريين عندما يقول الطبيب للسكري أريدك أن تحضر لي تحليل سكر صائم الاسبوع القادم ولا تأخذ الدواء اللذي يخفض السكر أو يبقي السكر طبيعي اذا لم تأكل ! هذه النصيحة غير صحيحة و السبب ...أنه بالنسبة للسكريين و خاصة سكريو النوع الأول مثل حالتي ( يقول د.برنشتاين ) إذا منعتهم من الانسولين ...الانسولين القاعدي basal فإن مستويات سكر دمهم تطير ارتفاعاً .
أما اذا لم آكل و يمكنني التوقف عن الأكل متى ما أردت علي عدم أخذ جرعة انسولين الوجبات الـbolus مع الحفاظ على كفايتي من الانسولين القاعدي تماما كما يحدث مع الشخص الغير سكري .
نجد أن الأطباء حول العالم يعطون هذه النصيحة الخاطئة لا تأخذ أي انسولين لأنه يجب أن تكون صائماً لأي سبب يستدعي الصيام مثل ----- الجراحات بعض العلاجات أو التحليلات .
تلك النصيحة الخاطئة ربما تؤدي الى الموت خاصة عندما توجه لأولياء أمور الأطفال و تجد منهم الاستجابة .
قبل سنوات قليلة مضت أجريت عملية جراحية بسيطة و في الليلة السابقة للعملية اتصلت بي ممرضة من المشفى تخبرني بعدم أخذ أي انسولين خلال اليوم التالي...لقد تورطوا معي
أعطيت الممرضة درسا بسيطا عن السكري
لو أعطيت هذه النصيحة لشخص آخر كان ستؤدي به مباشرة الى التحامض الكيتوني ketoacidosis نتيجة ندرة الانسولين .
الرسالة هي إذا كنت تأخذ أي دواء انسولين ( طويل المفعول ) أو غيره لجعل سكرك طبيعي حال الصيام فهذا الدواء أساسي وعليك عدم تركه
فقط انسولين الوجبات هو اللذي يمكن تخطيه أو عدم أخذه في حال عدم تناولك الوجبة .
5 - ketones also occur when metabolizing fat in the diet ( so called nutritional ketosis ) تنتج الكيتونات أيضاً عند تمثيل الدهون أثناء الحمية و تعرف هذه الحالة بـ الكيتوزية الغذائية عندما أتناول فطوري المعتاد اللذي يحوي الآن بعض السردين ونوع من الجبن limburger cheese و بعض القهوة مع الكريمة والقليل من الفستق هناك فرصة جيدة أثناء هضم أو أثناء التمثيل الغذائي لهذه الدهون أن تتكون في جسمي الكيتونات ( النواتج الثانوية لحرق الدهون ) و هي لن تأذيني يقول د.برنستين
عندما آخذ شريحة من الخبز فإن سكر دمي سيرتفع سريعا بحيث لا يمكن لأي انسولين مجاراته و السكر المرتفع مع الوقت يحدث ضرارا بالغاً .
الكيتونات لا تسبب أضرارا أو تدمير إنها جزء من كل يوم للسكريين و غير السكريين و هي تحدث لمن يتناول الدهون ، الدهون اللتي لا يمكنك العيش دونها فالأحماض الدهنية أساسية لكل نسيج في الجسد
سبق وأريتكم تركيب الخلية النموذجية و كيف أن الغلاف الخارجي مكون من الدهن اضافة لمكونات أخرى مهمة جدا بداخل الخلية مكونة من الدهن أيضا
تطالعنا المجلات الطبية اليوم بصور ( الرنين المغناطيسي ) MRI لأدمغة أطفال " منكمِشة " وكان هؤلاء الأطفال قد خضعوا لأنظمة غذائية عالية المحتوى الكربوهيدراتي ويظن من أوصاهم بالإكثار من الكربوهيدرات أنه يجنبهم ارتفاع الكيتونات في الدم و التيجة تقلص أدمغتهم
لذا لا داعي لقياس الكيتونات الا اذا كان سكر دمك مرتفع جدا ...
ومع ذلك فوجود الكيتونات ليس بأهمية و خطر ارتفاع مستويات السكر و أنت لا تريد أن يكون لديك حالة مركبة من ارتفاع السكر مع وجود الكيتونات في الدم .
The Difference Between the Somogyi Effect and Dawn Phenomenon
By TheOrganicDiabetic
الفرق بين ظاهرتي سوموجي و الفجر :
اُكتِشف تأثير سوموجي لأول مرة من قبل الـ Dr. Michael Somogyi و سببه انخفاضات الليل مما يؤدي الى ارتفاع السكر في الدم في ساعات الصباح الأولى كردة فعل ...
كما ترى فإنه عندما ينخفض مستوى السكر خلال الليل تُطلق الهرمونات اللتي تنبه الكبد لتحرير أو لافراز الجلوكوز المخزن به وهذا يؤدي بشكل طبيعي الى قراءة سكر مرتفعة صباح اليوم التالي .
تأثير سوموجي اذن هو نتيجة لوجود انسولين اضافي في الجسم قبل وقت النوم إما بسبب عدم تناول الوجبة الخفيفة ما قبل النوم أو لأنك لم تأخذ الجرعة المناسبة من الانسولين الطويل المفعول . يحدث تأثير سوموجي بشكل أساسي مع مرضى النوع الأول .
يتشابه تأثير سوموجي و ظاهرة الفجر فكلا الظاهرتين تسببان ارتفاع سكر الدم أو قراءات صباحية مرتفعة لسكر الدم .
كنتيجة لتأثير الهرمونات اللتي تدفع الكبد لاطلاق مخزونه من السكر .
والفرق هو في أن ظاهرة الفجر dawn phenomenon ليست ناتجة عن الانخفاض الحاد أو الهايبوغلايسسيميا الليلية و إنما بسبب انطلاق الهرمونات الرافعة لسكر الدم بشكل عرضي .
كيف تعالج ظاهرة الفجر ؟
من المعروف أن أول خطوة تتخذها لمعالجة ارتفاع السكر الصباحي بسبب ظاهرة الفجر هي الاتصال بالطبيب و التناقش معه و محاولة اكتشاف كيف تكون مستويات السكر خلال الليل و هنا بعض الاقتراحات الللتي قد يقدمها الطبيب/ـة :
* خذ الانسولين الطويل المفعول long-acting في المساء حتى يصل الى ذروته أو الى قمة مفعوله عندما تبدأ مستويات السكر في الإرتفاع .
* غير نوع الانسولين اللذي تأخذه في المساء .
* استخدم جهاز رصد الجلوكوز بشكل مستمر (CGM) لتجنب ظاهرة الفجر .
* خذ كمية قليلة من الانسولين ( جرعة تصحيح ) اذا ارتفعت مستويات سكرك خلال الليل .
* التبديل إلى مضخة الانسولين، والتي يمكن برمجتها لزيادة معدلات الانسولين القاعدية تلقائيا في الصباح. و بالنسبة لي ( الكاتب ) فإن نظام مضخة الاومني بود يعمل معي بشكل ممتاز .
- رغم ثبات استهلاك الانسولين على 40 وحدة تقريباً حتى في آخر تسعة أسابيع ( أقصى اليسار ) كما في الرسم الا أن متوسط السكر كان مرتفعا نوعا ما =157 ملغم /دل لذا وجب الحذر
تحليل الـ72ـ ساعة للسكر في الدم يعتبر وسيلة مفيدة لتشخيص متى وكيف ولماذا بعض مرضى السكري يعانون من تذبذب مستوى السكر بالدم بدون سبب واضح
( في البداية لابد من التأكد من عدم وجود سبب واضح مــثل:
1- إهمال الوجبات الغذائية ربما نتيجة للاكتئاب أو التوتر
2- أخذ جرعات كبيرة من الأنسولين أحياناً بدافع إيذاء النفس فى حالات الإكتئاب
3- قصور وظيفة الغدة الكظرية Hypoadrenalism
4- قصور وظيفة الغدة النخامية Hypopituitarism (القصور النخامى)
5- ضعف حركية المعدة بسبب إعتلال الأعصاب السكرى Diabetic gastroparesis.
تذبذب السكر بدون سبب واضح هي حالة تعرف بمرض السكر الهش أو سريع الإنكساراختر 3 أيام من كل أسبوع .. أو ثلاثة أيام متتالية لو كنت تستطيع تأدية عملك من المنزل ثم قم بعمل تحليل السكر بالدم عن طريق شرائط التحليل بعينة من الدم من الأصابع كل ساعةبدقةباستخدام الساعة أو " بالتقريب قدر استطاعتك"وذلك في الفترة من استيقاظك صباحاً وحتى تنام ليلاً ، وكذلك مرة على الأقل في منتصف الليلاذا أمكن .. احتفظ بجدول تفصيلي للقراءات اللتي تأخذها كل مرة . وكذلك جدول جرعات الانسولين والأدوية الأخرى (إن وجدت)، والوجبات والتمرينات، وأي انخفاض بالسكر بالدم إذا حدث .وليكن هدفك الحصول على 45 قراءة لسكر الدم على الأقل على مدار الأيام الثلاثة.. ( يعني 15 قراءة على الأقل في اليوم الواحد )
قد ترى هذا عملا كثيرا ولكنه فقط لمدة 3 أيام ، يمكن لطبيبك بعدها أن يحلل هذه النتائج ويتحكم في مستوى سكرك بالدم بصورة أفضل .
" طبعا اذا لم يستطع الطبيب تحليل النتائج أو لم يتوفر لديه الوقت وحتى لو حلل طبيبك نتائجك واكتشف أين الخلل يفترض بك أن تعرف وتكتشف بنفسك مكمن الخلل دون الحاجة للطبيب - تعليق من عندي - "
بعض الآراء في هذه الطريقة تعتبر أن عمل الإختبارات خلال ثلاثة أيام متتالية بما فيها أثناء العمل تعطي نتائج أكثر دقة ولكن على أية حال المتخصصون الطبيون يعتقدون أن اجراء التحاليل كل ساعة بدقة شديدة وباستخدام الساعة خلال التواجد بالعمل يمكن أن يخلق الكثير من القلق والتوتر وهذا وحده يؤدي الى ارتفاع السكر بالدم ، وبالتالي يكون الإختبار غير دقيق .. عموما هذا قرار شخصي جدا. ( حسب الكاتبة )
Top 10 Best Glucose Meters from Consumer Reports 2015
أفضل 10 أجهزة لقياس السكر وفقا لتقارير المستهلكين لـ عام 2015
من حيث السعر و الدقة و سهولة الاستخدام العشرة الأفضل أول تسعة من الأجهزة المذكورة في الأسفل بالأسود الغامق حصلت على تقييم ممتاز في الدقة و80 نقطة من أصل 100 نقطة في التقييم العام.
تدر أجهزة قياس السكر ( الجلوكومترات ) 10 مليار دولار ربح سنوي ونظرا لتعدد الأنواع و الماركات حيث يتوافر أكثر من 50 نوع وعلامة تجارية لأجهزة قياس السكر قمنا بالتسهيل عليكم وتحديد هذه القائمة اللتي تحوي العشرة الأفضل :
Here are the top 10 recommended meters:
FreeStyle Lite: $20 for the meter with an annual cost of $2410 at 4 strips per day
FreeStyle Freedom Lite: $20 for the meter with an annual cost of $2410 at 4 strips per day
Bayer Contour Next: $20 for the meter with an annual cost of $1460 at 4 strips per day
Well at Walgreens True Metrix: $22 for the meter with an annual cost of $1225 at 4 strips per day
Bayer Breeze 2: $25 for the meter with an annual cost of $1900 at 4 strips per day
Up & Up Blood Glucose Meter from Target: $15 for the meter with an annual cost of $525 at 4 strips per day
Accu-Chek Aviva Plus: $30 for the meter with an annual cost of $2115 at 4 strips per day
ReliOn Micro from Walmart: $15 for the meter with an annual cost of $525 at 4 strips per day
Accu-Chek Compact Plus: $75 for the meter with an annual cost of $2030 at 4 strips per day
ReliOn Ultima from Walmart: $15 for the meter with an annual cost of $525 at 4 strips per day
مرفق بكل جهاز سعره بالدولار مع التكلفة السنوية للأشرطة ( strips ) في حال استخدام 4 شريط يومياً . الأسعار بالريال :
FreeStyle Lite - 1 75 ريال للجهاز بينما التكلفة السنوية للأشرطة في حال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب 9038.5 ريال FreeStyle Freedom Lite - 2 75 ريال للجهاز بينما التكلفة السنوية للأشرطة في حال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب 9038.5 ريال 3 - Bayer Contour Next 75 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر بـ5476 ريال 4 - Well at Walgreens True Metrix 82.5 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر بـ 4594 ريال 5 - ( Bayer Breeze 2 ) 94 ريال للجهاز ، تكلف الأشرطة ( 4 شريط يوميا ) 7126 ريالاً 6 - Up & Up Blood Glucose Meter from Target 56 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر بـ 1969 ريال 7 - Accu-Chek Aviva Plus 112.5 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب7932 ريال 8 - ReliOn Micro from Walmart 56 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب1969ريال 9 - Accu-Chek Compact Plus 281 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب7613 ريالاً 10 - ReliOn Ultima from Walmart 56 ريال للجهاز ، التكلفة السنوية للأشرطة في حـال استخدام 4 شرائط يومياً تقدر ب1969 ريالاً
