موت متقاعدة بعد أن حقنتها ممرضة متعجرفة بعشرة أضعاف جرعتها من الانسولين !!! ×_×
متقاعدة مصابة بالسكر ماتت بعد أن حقنتها ممرضة حديثة التأهيل [ قليلة الخبرة ] بعشرة أضعاف كمية الانسولين اللتي كان من المفترض واعتبر هذا العمل قتلا غير مشروع حسب ما أعلنته المحققة في أسباب الوفيات2:16PM GMT 27 Mar 2009
تاريخ النشر 27 مارس 2009
المصدر :
https://www.telegraph.co.uk/news/uknews/5060676/Pensioner-died-after-cavalier-nurse-injected-her-with-10-times-too-much-insulin.html
لم تكن الممرضة جوان إيفانز حاضرة في محكمة كارديف كورونرز للاستماع إلى الحكم في قضية علاقتها بوفاة مارجريت توماس البالغة من العمر 85 عامًا من بونتيبول بجنوب ويلز ...
وقالت ماري هاسيل المحققة في كارديف إنها بقلب مثقل أعادت حكمها لكن ردود فعل الآنسة إيفانز كانت "أكثر من متعجرفة".
وانتقدت المحققة أيضًا المؤسسة Gwent Healthcare NHS Trust التي كانت الآنسة إيفانز تعمل فيها في ذلك الوقت.
قالت إنها أعجبت بشدة بتفاني الأشخاص الذين يقدمون الرعاية الصحية في الخطوط الأمامية لكنها شعرت بالانزعاج من النظام الذي كانوا يعملون فيه.
قيل للجنة التحقيق أن الآنسة إيفانز أخطأت في تقدير كمية الأنسولين التي أعطتها للسيدة توماس لأنها كانت تستخدم حقنة منتظمة regular syringe بدلاً من الحقنة الخاصة بالانسولين specific insulin syringe
السيدة هاسل ( المحققة في أسباب الوفاة ) قالت إن الإدارة العليا للمؤسسة قررت الآن أن الممرضات المجتمعيات يجب أن يحصلن على قائمة المعدات اللازمة لحملها في سياراتهن .
لكنها قالت بعد عامين تقريبًا من وفاة السيدة توماس ، أنه لم يتم العمل بهذا .
قال نجل السيدة توماس ، الدكتور هيويل توماس ، بعد التحقيق: "لقد فوجئنا بشدة بالحكم. أعتقد أنه قرار شجاع للغاية نيابة عن السيدة هاسل ( طبيب شرعي ) ، خاصة بعد أن قررت النيابة العامة عدم اتخاذ أي إجراء جنائي من الواضح أن القضية ستعاد الى النيابة العامة "
وقال وهو يقرأ بياناً نيابة عن نفسه وشقيقه بول توماس: "لقد سمعنا دليلاً على أن الممرضات المجتمعيات في تورفين Torfaen أظهرن في منتصف عام 2007 عناية كبيرة والتزامًا وعملًا جماعيًا على الرغم من نقص الموظفين وارتفاع عبء العمل.
"ومع ذلك ، في 2 يونيو 2007 ارتكبت الممرضة جوان إيفانز عددًا من الأخطاء الخطيرة للغاية مع عواقب وخيمة على والدتنا ، التي توفيت في وقت لاحق من بعد ظهر ذلك اليوم.
" على الرغم من أن الممرضة إيفانز تشعر بالأسف الشديد والحزن بسبب أخطائها ، فمن الواضح أن هناك إخفاقات في التدريب وطلب المزيد من المساعدة.
الحكم اليوم يؤكد هذا. "
"نتطلع إلى الاجتماع المزمع عقده مع { Gwent Healthcare NHS Trust ، المؤسسة الصحية } الشهر المقبل ، واللتي اعترفت بالفعل بالمسؤولية الكاملة. نأمل أن نطمئن إلى أن السياسات والإجراءات سيتم تنفيذها على وجه السرعة لضمان عدم تكرار هذه الأحداث."
سمعت لجنة التحقيق أدلة من الآنسة إيفانز ، التي أخبرت عن رعبها في وقت لاحق من ذلك اليوم ،عندما أدركت أنها أعطت السيدة توماس الكثير من الأنسولين.
قالت إنها أبلغت الطبيب عن خطأها ، لكن بحلول ذلك الوقت توفيت السيدة توماس ، من شارع سانت لوك ، بونتنيويد.
قالت السيدة إيفانز: "كنت أفكر" يا إلهي ، إذا أعطيتها بذلك القدر ستموت "ولم أستطع أن أصدق ذلك.
"كانت ظروف قاسية للغاية وكان هناك خطأ من جانبي وأنا آسفة حقًا ، سأكون دائمًا آسفة ".
أخبرت الآنسة إيفانز المحكمة بأنه كان هناك نقص في الموظفين عندما ارتكبت الخطأ وأنها كانت ترعى السيدة توماس بدلا عن الممرضات في مكان آخر .
وقالت إن "أقلام" الأنسولين الثلاثة قد فشلت جميعها ، واستخدمت حقنة عادية لتوصيل الحقنة عندما لم تتمكن من العثور على حقنة الأنسولين.
وقالت السيدة إيفانز إنها حولت الكمية بالخطأ في عقلها وحقنت السيدة توماس بـِ 360 وحدة من الأنسولين بدلاً من 36 (( كل وحدة 0.01 مل )) .
Ms Evans said she converted the amount wrongly in her mind and injected Mrs Thomas with 360 units of insulin instead of 36. Each unit is 0.01 ml.
وقالت "لقد راجعت ما حدث مرات كثيرة لأفكر في السبب وأنا بصراحة لا أعرف السبب".
وردا على سؤال المحققة بشأن ما إذا كان من الصعب على رادارها طلب المساعدة ، قالت السيدة إيفانز: "ظللت أفكر في أنني أبذل قصارى جهدي. كان الجميع مشغولين"
كما استمعت المحكمة إلى أن السيدة إيفانز شعرت بالصدمة قبل زيارة السيدة توماس بسبب زيارة سابقة لمريض " يبدو أنه تحرش بها " .
وقالت قاضية التحقيق في حكمها أن السيدة إيفانز قد انتهكت واجبها في رعاية السيدة توماس بعدم اتخاذ جميع الاحتياطات لمنع خطر وفاتها.
وقالت إن الممرضات أخبرن في تدريبهن الأساسي أن يستخدمن حقنة الأنسولين دائمًا عند حقن المادة
( الانسولين ) لأنه يُقاس بالوحدات ، وليس بالمليلتر.
She said nurses were told in their basic training to always use an insulin syringe when injecting the substance because it was measured in units, not millilitres
وقالت إنه على الرغم من ذلك ، لم تسعى السيدة إيفانز للحصول على الحقنة الصحيحة من زميل أو المستشفى المحلي.
أضافت السيدة هاسل أن جرعة الأنسولين الزائدة هي التي أدت إلى إصابة السيدة توماس بنقص السكر في الدم مما أدى بدوره إلى نوبة قلبية.
وقالت إنها على الرغم من تعاطفها مع السيدة إيفانز ، وزملائها اللذين وصفوها بأنها لطيفة ومهتمة ، فإنها لن تعيد الحكم بناءً على التعاطف.
وأنها "مندهشة بصراحة" من أن الآنسة إيفانز قررت المضي قدماً في الحقن وحقنت السيدة توماس أربع مرات ، ولم تتوقف لتفكر وتتأكد بأنها لم تعطِ أكثر من حقنة واحدة في وقت سابق .. وهذا أكثر من مجرد تكبر وتعالي ... حسب هاسل .
"بقلب مثقل يجب علي أن أستنتج أنه مهما كانت الممرضة لطيفة في السابق ، فإن المعاملة التي قدمتها لمارجريت توماس في 2 يونيو كانت مهملة وأن الإهمال كان في الحقيقة جسيمًا.
لذلك لا أرى أي بديل سوى أن نعود لحكم القتل غير المشروع ( unlawful killing ) ".
وأضافت المحققة أنها لم تفهم لماذا ما زال تجميد الوظائف ، الذي بدأ في يناير 2007 عندما بدأت المراجعة جاريًا في يونيو.
"كيف يمكن أن يكون صحيحا أن الشواغر لا يتم شغلها في هذه الأثناء؟" السيدة هاسل تتساءل .
وقالت السيدة هاسل إنها مسرورة لسماع حدوث تحسن في مستويات التوظيف ، لكنها ستكتب إلى ادارة المؤسسة حول حقيقة أن قوائم المعدات التي يجب أن تحملها الممرضات لم يتم اعدادها بعد .
أندرو كوتوم ، القائم بأعمال الرئيس التنفيذي لـ Gwent Healthcare NHS Trust :
"تتابع المؤسسة حكم القضاء وملاحظاته فيما يتعلق بالتحقيق في وفاة السيدة Margaret Thomas.
" نود مرة أخرى تقديم خالص تعازينا إلى عائلة السيدة Thomas ' .
وقال ... "كانت وفاة السيدة توماس مأساة نتجت عن الخطأ وكان لها عواقب وخيمة. .
وخطأ خارج عن طبيعة ممرضة واعية ومهتمة
"وقد أجرينا تحقيقنا الخاص في الظروف المحيطة بهذه القضية ، بينما لا يمكن لأي نظام تقديم ضمانات مطلقة ضد أي خطأ بشري ، فإننا ملتزمون باتخاذ إجراءات لتقليل المخاطر والسعي لمنع حدوث أي شيء مماثل مرة أخرى.
" لقد تم إدخال تحسينات وتغييرات على الإجراءات.
لقد كان واضحًا من جميع الأدلة أن ممرضات مجتمعنا ومقاطعتنا يعملون بجهد كبير لتقديم نوعية جيدة من الرعاية لجميع مرضاهم وأنهم يدعمون بعضهم البعض ولهم عمل جماعي ممتاز.
"سنواصل العمل عن كثب مع طاقم التمريض لتطوير هذه الخدمات الحيوية المقدمة للمجتمع المحلي "
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق