‘Diabulimia’ Signals Trouble in Type 1 Diabetes مؤشرات الإصابة باضطراب تناول الطعام [ diabulimia ] عند مرضى السكري النوع الأول

شخصت سارة بسكري النوع الأول في عمر 11 سنة وقد عالجت الحالة بنجاح حتى عمر الـ15 عندما أصبحت واعية بجسدها وقلقة من زيادة الوزن واكتشفت سرا بعد تفويت الانسولين من غير قصد هو أنها خسرت وزناً ...
هكذا بدأت معاناتها مع "diabulimia" دوامة من الشراهة عند تناول الطعام. مع احتباس الانسولين مع زيادة اصابتها بالمرض وتنويمها بالمستشفى عدة مرات جراء ذلك ورغم نزاهة سارة الا أنها تعلمت كيف تتحايل على النظام لتظهر بمظهر المحافِظة على سكرها وذلك بالكذب على أسرتها وطبيب الغدد الصماء اللذي يتابعها بشأن التقيد بجرعات الانسولين الموصوفة لها .

وعندما جاءت الى مركزنـا لـِ علاج اضطرابات الأكل كان مستوى الـ A1c لديها يساوي 14% .
وبعد عِدة أشهر من العلاج المكثف تعلمت كيف تأكل بشكل حدسي وعالجت اضطراب الأكل واعتنت بالسكري بالشكل المناسب . رقم الـA1c يساوي 7.2% ، على مقربة من الهدف أقل من 7٪.

A New Name for Linked Disorders
مسمى جديد للاضطرابات المترابِطة :

اضطرابات الأكل والسكري تشكل تحدي صعبا بم فيه الكفاية عند ادارتها و التعامل معها ، ولكن اجتماع هذه الاضطرابات يمكن أن يكون مدمراً  . قبل عدة سنوات، أصبح واضحا أن عددا كبيرا من الناس الذين يعانون من اضطرابات الأكل يعانون كذلك من النوع الأول من السكري وحتى يخسروا الوزن كانوا يعمدون الى تقليص أو تقليل جرعاتهم من الانسولين ومنذ ذلك الحين أُطلق على هذا الاضطراب "diabulimia"
"diabulimia,"—a nickname for eating disorder-diabetes mellitus type 1 (ED-DMT1)
واللذي لم يدرج بعد في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية كتشخيص.

الحد من الانسولين أو تقليل جرعات الانسولين يؤدي الى مستويات سكر دم مرتفعة جداً مما قد يؤدي الى الحُماض الكيتوني كأحد المضاعفات الحادة وبداية مبكرة للعمى و أمراض الكلى وأمراض القلب والأوعية الدموية، والاعتلال العصبي كمضاعفات مزمنة ولكن الناس اللذين يوقفون جرعات الانسولين أو يقلصون منها لا يمكنهم التفكير بوضوح وبالتالي فهم لا يقلقون كثيرا بشأن الدمار اللذي يسببونه لأجسادهم وكذلك هم أقل احتمالا لأن يطلبوا المساعدة .

ربما يدركون أنفسهم في النهاية ... الناس اللذين يعانون اضطراب الدايابوليميا "diabulimia" اجتماع سكري نوع 1 + اضطراب الأكل هؤلاء الناس غالباً ما يعانون على المستوى الجسدي والعقلـي كما هو الحال مع سارة وكثير منهم تم نقلهم مرارا وتكرارا الى المستشفى بسبب الحماض الكيتوني السكري ولديهم تمثيل غذائي سيء للغاية ويكونون قد بدؤوا في المعاناة من مضاعفات السكري طويلة الأمد كذلك .

Signs of Diabulimia
أعراض الدايابوليميا:

لسوء الحظ، فإن العديد من الأطباء الذين يعالجون مرضى السكري قد لا يدركون أن بعض هؤلاء المرضى قد يكون لديهم اضطراب في الأكل. ما لا يقل عن 30٪ -40٪ من الشابات مع داء السكري من النوع 1 لديها بالفعل اضطراب في الأكل أو هي عرضة للاصابة بـِ اضطراب في الأكل. [1،2] وعلى الرغم من diabulimia هو أقل شيوعا في الرجال، الا أنه عندما يحدث لهم فإنه يكون شديد الضرر

وتشير علامات التحذير التالية إلى احتمال أن يكون المريض لديه diabulimia ويحتاج إلى مساعدة خاصة [3]:

•  = ضعف التمثيل الغذائي مع ارتفاع شديد لسكر الدم أو مستويات a1c مرتفعة على الرغم من ادعاء الامتثال للتعليمات .
• = الحفاظ على الوزن أو خسارته على الرغم من تناول المزيد من الطعام .
• = اللجوء المتكرر للمستشفى بسبب الحماض الكيتوني السكري .
• = ثغرات في متابعة قياسات سكر الدم أو الفشل في احضار جهاز القياس أو تقارير القراءات الى المواعيد الطبية .
• = الخوف من نوبات الانخفاض الحاد hypoglycemia أو الخوف من المشاعر المترافقة مع الانخفاض والهبوط "down".
• = المباعدة بين مواعيد زيارة الطبيب لمنع اكتشاف السيطرة الضعيفة على سكر الدم .
• = تجنب الميزان .
• = جفاف الجِلد وفقدان الشعر .
• = الأعراض الكلاسيكية للسكري التبول السكري المفرط والعطش الشديد والجوع المستمر. و الأعراض الكلاسيكية لاضطرابات الأكل- ممارسة الرياضة بإفراط ، والتعب ، والضعف والخمول، العزلة وتجنب الظهور، وانقطاع الطمث.

قد تضعك محاولة الإقتراب من المريض اللي تظن بأنه يقيد من الانسولين لهدف ما قد تضعك في موقف حرِج ...
وكما هو الحال مع جميع اضطرابات الأكل من المرجح أن يميل الشخص اللذي يعاني من الحالة لاتخاذ موقِف دفاعي . اذا توقع الدكتور أن مريض ما يقلص جرعات الانسولين ليخسر وزنه أو يحافظ عليه فمن الأفضل أن تنطلق توقعاته وشكوكه من منطلق قلق حقيقي على صِحة الشخص وعافيته وليس من منطلق اتهام المريض أو الحُكم عليه .

Multidisciplinary Approach to Treatment
نهج متعدد التخصصات للعـلاج :

علاج اضطراب الدايابوليميا الناجح يتطلب وقتا طويلا وفريق من المتخصصين المتعددي التخصصات . اذا كان الشخص لديه قابلية للحصول على المساعدة في وقت مبكر بم فيه الكفاية ، ف المريض أو المريضة سيكون قادرا على اعادة الأمور الى نصابها من خلال العمل مع أخصائي الغدد الصماء endocrinologist ، و مثقف سكري معتمد certified diabetes educator ، و أخصائي اضطرابات الأكل  eating disorder specialist كـ مراجع في العيادات الخارِجية وإذا لم ينجح العلاج في العيادة الخارِجية قد يكون المكوث في المستشفى أمراً ضرورياً .

العلاج يتطلب التعليم الى جانب التدخلات الصحية الطبية و العقلية . معالجة السكري بدون معالجة اضطراب الأكل والعكس صحيح هي مثل وضع لصقة جرح بسيط على جرح عميق ناتج عن رصاصة .
 العلاج المكثف المُستهدف يركز على كلا المرضين السكري واضطراب الأكل لتحقيق النجاح على المدى الطويل
ويهدف العلاج الطبي إلى اعادة نسبة السكر في الدم إلى مستويات طبيعية تدريجيا لتجنب مضاعفات خطيرة، ونقل المريض نحو أنماط الأكل أكثر توازنا والتي تشمل ثلاث وجبات ووجبتين خفيفتين يوميا.
التثقيف الغذائي مهم لمساعدة المرضى على فهم كيف يزود الغذاء أجسامهم بالطاقة وكيف أن الانسولين هو منتج حيـوي (vital) في عيادتنا ، نعلم المرضى كيف يصبحون من متناولي الطعام بالحدس (intuitive eaters) وهذا يتضمن اعادة الاتصال بمشاعر الجوع والشبع مما يعطي تلميحات لتوجيه الخيارات الغذائية.

العلاج المتزامن لكل من مرض السكري واضطراب الأكل معقد وبالتالي فإن الناس اللذين يعانون من diabulimia يحتاجون لتلقي المساعدة من المتخصصين في الحالتين بم في ذلك العمل مع مثقف سكري معتمد . مع هذا النوع من الدعم تعلمت سارة كيف تأكل بشكل حدسي ، وأدارت السكر لديها بفعالية ، و وثقت بجسدها وتعهدت بألا تفوت انسولينها مرةً أخرى
سارة ذهبت مؤخراً في رحلة بحرِية وبحُرية أخذت انسولينها كما وصِف لها وشعرت بالثقة بحيث ارتدت لباس السباحة لكثير من الوقت ... 

http://www.medscape.com/viewarticle/857221

كيفية تجميع البول لمدة 24 ساعة

كيفية تجميع البول لمدة 24 ساعة 



يجب على المصابين بالسكري وكما ذكرنا في العديد من المناسبات أن يعملوا تحليل زلال الألبيومين في البول على الأقل "مرة في السنة" وذلك ككشف مبكر (Screening) على معرفة تأثر الكلى بالسكري أو ما يُعرف بــ "كلى السكري". 
في الحقيقة يجب عمل تحليل البول العادي (مرة في السنة) وفي حالة عدم وجود البروتين في البول فإننا نقوم بقياس الألبومين الدقيق (micoralbuminuria) لأنه لا تستطيع الشرائح العادية لتحليل البول قياس الألبيومين الدقيق.
إلا أنّ قياس الألبيومين الدقيق في البول ليس متوفر في كل المعامل وهناك بعض المعامل في ليبيا تقوم بذلك في مصحات خاصة. وأحياناً في القطاع العام.

أمّا لو كان تحليل البول بالشرائح العادية كان به بروتين، فهنا يجب التأكد من ذلك بإعادة التحليل مرة أخرى بعد عدة أسابيع وفي حالة أن البروتين في البول ما زال موجوداً فعندها سيبدأ الطبيب بعلاج ذلك (بعد التأكد من أنه بسبب كلى السكري)
ولكن سيطلب منك تجميع تجميع البول لمدة 24 ساعة حتى يتأكد من كمية البول وكمية البروتين التي به في مدة 24 ساعة.

عملية تجميع البول لمدة 24 ساعة بحاجة إلى عدة نقاط يجب أن يراعيها المصاب بالسكري وهي:

1- عملية تجميع البول تبدأ من الصباح، وبعد أن يتبول المصاب بالسكري (لا يقوم بتجميع هذه العينة) ولكنه يكتب الساعة الذي قام فيها بالتبول. وهذا الوقت هو بداية الــ 24 ساعة.، ولنفترض أنه الــ 8:00 صباحاً، إذاً فإنه سيبدأ في تجميع البول من هذه الساعة وحتى الساعة 8:00 صباحاً من اليوم التالي.

2- هناك بعض المعامل (وهذا الأنسب) تعطي للمصاب بالسكري وعاء (عبوة 4 ليتر)، ولكن هنا في ليبيا فإن المصابين بالسكري معظهم يجلبون عينة البول في وعاء بلاستيكي (مثل قارورة الماء الكبيرة أو ما شابه) المهم هو أن يكون الوعاء نظيف وجاف قبل بداية تجميع البول به.
(ملاحظة: يجب على المصاب بالسكري تجميع البول في وعاء صغير نظيف ثم يقوم بتفريغه في الوعاء الكبير مع تجنب لمس البول والوعاء من الداخل باليد ).

3- قم بحفظ الوعاء الذي به البول في الثلاجة.

4- وقبل 8:00 صباحاً من اليوم التالي بقليل قم بالتبول وتجميع البول وللمرة الأخيرة.

5- حاول أن لا يختلط البول بالدم (أثناء الدورة الشهرية لدى النساء).

6- حاول أن لا يكون بعينة البول ورق التواليت، أو شعر العانة، أو أية أشياء أخرى مع عينة البول.

د. سالم الحبروش

جزء من مقابلة قديمة مع الدكتور برنستين : العامل الأهم في جودة حياة مريض كلى السكري هل هو تقليص البروتين أم ضبط معدلات السكر ؟

دايفيد : بالإنتقال الى الكلى ، اذا احتاج شخص ما للحد من تناول البروتينات فكيف ينسجم ذلك مع نظامك الخاص ؟

الدكتور : مسألة الحد من البروتينات مسألة قديمة وقد ولدت من دراسة لـ Barry Brenner في الثمانينات في هارفارد 
حيث قام باري باستجواب المتخصصين في معالجة السكري في مدينة بوسطن وكان السؤال حول القيم اللتي يفضلون أن يحافظ عليها مرضاهم لسكر الدم .

وكانت الإجابات أنهم يفضلون الرقم ..250 ..!! لذلك فقد قرر باري أن يثبت السكر عند جرذان التجربة على الرقم 250 ومن ثم يقوم بتجربته حول تأثيلا استهلاك البروتين على المصاب بكلى السكري  .

1/2 الجرذان تناولت الطعام المعتاد والـ 1/2 الآخر تناولت طعاما غنيا بالبروتين .. كل الفئران ماتت بسبب مرض الكلى ولكن الفئران اللتي تناولت البروتين بكمية أكبر ماتت بسرعة مضاعفة عن بقية الجرذان ..!
 سافر باري بعد هذا الإكتشاف حول البلاد متباهيا باكتشافه وحصل على ما يلزم من تمويل لذلك ..

حتى أن باري عرض نتائج تجربته على جماعة ADA الرابطة الأمريكية للسكري في نيويورك وسألهم :
 هل تفضلون أن يُبقي مرضاكم سكر دمهم عند 250 ملغم/دل؟

كلهم رفعوا أياديهم موافقين على ذلك .  إلا أنا وقفت متحدياً لهذا الإجماع ... نظروا الي بازدراء فقلت : مرضى السكري مخولين بالحصول على قراءات طبيعية مثل الأصحاء تماماً 

ولكن كان الأوان قد فات لأن رأي الرابطة الأمريكية للسكر حول مستويات سكر الدم صار معرفة طبية عامة عند المجتمع .
ولكن وبعد مرور خمس سنوات كنت متعاون مع متخصص في ضغط الدم هو الأفضل في مجاله وهو شخص مشهور جدا وقد اخترع مثبطات ACE تعاونت معه في بحث كنت فيه مسؤولاً عن دراسة تختص بوظائف الكلى وكان علينا تقديم النتائج في مؤتمر الكلى في واشنطن دي سي ..

وبالصدفة كان في جدول أعمال المؤتمر موعد مع باري برينرBarry Brenner صاحبنا الأول ..
برينر هذه المرة أثبت خطأ النتيجة اللتي توصل اليها سابقاً ،  قام باري هذه المرة بتثبيت سكر الجرذان عند 90 
فلاحظ أن الجرذان اللتي تناولت طعام غني بالبروتين لم تمت بمرض الكلى بل عاشت كالجرذان السليمة تماماً..

تم نشر ذلك في خلاصة الإجتماع ..
 ولكن هارفارد هذه المرة لم تمول باري لينشر النتيجة الصحيحة في الصحف أو يسافر الى أنحاء البلاد كما حصل أول مرة ..!

Moving on to the kidneys. If someone needs to restrict their protein intake, how does that work within your diet? Is that something that's come up?

The restriction of protein intake is old, old time. It was born of a study by Barry Brenner at Harvard back in the 80s. He did a survey of the diabetologists in Boston: "Where do you like to keep your diabetics? What blood sugar?" And they said 250. So he said, I'm going to clamp my rats at 250 and put half on ordinary rat chow and half on a high-protein diet. All the rats died of rat kidney disease, diabetic kidney disease, but those on the high-protein diet died twice as fast. He got funding that enabled him to travel around the country boasting of this discovery. 

He went to the ADA people in New York and said: "Do you like to keep your patient's blood sugars at 250?" They all raised their hands. But I stood up and challenged it. I said, "Diabetics are entitled to normal blood sugars." And I got booed. 

That was the end of it as far as the general medical population knows. But five years later, I was collaborating on a study with the top guy in hyper-tension in the New York area. Very famous fellow, he invented the ACE inhibitors. And this research fellow and I were working on a study that involved kidney functions. And he presented the results at a kidney conference in Washington DC. And on the agenda for the same day was Barry Brenner. Brenner repeated his study with rats and this time clamped their blood sugars at 90. No rats died of kidney disease - they all lived healthy rat lives. That got published in the abstracts of this meeting. Long gone, it never hit the general population. Harvard did not pay for press releases or for a tour around the country. But he proved that he was wrong. 

جزء من مقابلة قديمة مع د/برنستين وأفكـاره حول أدوية الستاتين ( statins )

دايفيد : ماهي أفكارك حول الستاتين ؟

الدكتور : لم أصف الستاتين سوى لمريض أو 2 من بين آلاف المرضى 
وفي الحالتين اللتي وصفت الستاتين لها كانت مستويات دهون الدم مرتفعة جداً مع تاريخ عائلي لأمراض القلب أو الوفيات المبكرة الناتجة عن أمراض القلب. لذلك خلصت إلى أن الوفيات المبكرة بسبب أمراض القلب قد تعود الى ارتفاع مستويات الكوليسترول الضار LDL ذلك عندما وجدت لدى المريضين مستويات LDL مرتفعة ربما كان علي وضع خطة أفضل  ولكنني لم أقترح الستاتين على مرضى آخرين سوى اللذين ذكرتهم .
أولاً .. هناك جدل حول ما إذا كان الكوليسترول حقاً سيء ، أعتقد أن 75% من الناس اللذين يموتون بسبب النوبات القلبية 
تجد أن مستويات LDL عندهم طبيعية ..! الآن ربما تكون الإحصائية اللتي أوردتها غير دقيقة تماماً .
 ولكن هناك شيء يجري من هذا القبيل ولست أتحدث عن حالة وحيدة وإنما عن نسبة عالية ..! 


ما لا يقل عن نصف مرضى السكري اللذين يراجعونني لأول مرة يأتون وهم يشكون من انخفاض في وظيفة الغدة الدرقية 
وانخفاض وظيفة الغدة الدرقية هو سبب رئيسي لإرتفاع نسبة LDL ، لذلك فأول شيء أقـوم به هو تصحيح عمل الغدة الدرقية عندهم والشيء الآخر هو معادلة مستويات السكر في دمهم وتبعاً لذلك وبشكل منطقي تعود مستويات LDL عندهم الى طبيعتها ..مما يجعل مرضاي يصابون بالذهول ويقولون : نعم لقد قرأنــا عن ذلك في كتبك ولكننا لم نعتقد أن ذلك قد يحدث لنا ..!
هذا ما حدث لي يقول الدكتور برنستاين .. لقد حصلت على دهون ثلاثية منخفضة وحالياً مستوى LDL 53 وآخر HDL 123
وهذا بسبب الحمية منخفضة الكربوهيدرات والتحكم السليم بالغدة الدرقية .

بالمناسبة ..لقد رأيت الكثيرين من مستخدمي الستاتين يعانون من آثاره الجانبية مع أننا نقرأ في المنشورات الطبية آراء تفيد بأن آثار الستاتين الجانبية نادرة ولكن واقع الحال ومن خلال تجربتي كطبيب فآثار الستاتين الجانبية شائعة جداً ..


دايفيد : ماهي الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً ...؟
الدكتور : تقلصات العضلات وأيضاً اذا توقفتَ فجأة عن الستاتين فأنت عرضة للإصابة بالنوبة القلبية أكثر من غيرك بـ 3 مرات كما تدل الإحصاءات .


دايفيد : لم أكن أعرف ذلك .
الدكتور : وهناك أيضاً احصائية أُخرى تفيد بأن التوقف فجأة عن الإسبرين يضاعف خطر السكتة الدماغِية ( stroke ) ثلاث مرات .
دايفيد : اذن لا توقِف الإسبرين والستاتين في نفس اليوم ..!
الدكتور : صحيح تماماً ...
لا توجد دراسات في الطريق توضح كيفية ايقاف تناول هذه الأدوية أو انقاص جرعاتها ..
 لذلك فأنا لا أريد أن أكون المسؤول عن ذلك أمام المريضفإذا جـاء مريض يريد الحصول على ستاتين واسبرين أقول له : بإمكانك التحدث مع طبيب القلب ولكن ليكن في علمك أنني لا أعرف الطريقة اللتي يمكنك بواسطتها ايقاف هذه الأدوية أو انقاص جرعاتها بأمان .

What are your thoughts on statins?

I have only prescribed statins in one or two out of thousands of patients. And those were both cases where these guys had very high lipids and family history of early cardiac death. So I concluded that perhaps their early cardiac death was due to high LDL, since my patient had a higher LDL. And maybe I better plan safe. But I haven't introduced statins for any other patients. 

First of all, there's the cholesterol controversy were we don't know whether that's really the bad guy. I think it's 75% of the people will die of heart attacks have normal LDLs. Now, my statistic may be a little wrong, but it goes something like that. So, it's not a certain situation. 

At least half of the diabetics who walk in to my office the first time come here with low thyroid function. And low thyroid function is a major cause of high LDL in the general population. So, the first thing I do is correct their thyroid. The next thing I do is normalize their blood sugar. and then, as a rule, their lipids normalize. And the patients are astounded, they said "Yeah, I read about this in your book but I couldn't believe that it would happen to me." And this is what happened to me. I had low triglycerides and today my LDL is 53 and my last HDL was 123. This is because of low-carbohydrate diet, proper control of my thyroid disease.

By the way, I've also seen many people on statins get side effects. You read opinions in the medical literature saying that side effects are extremely rare. And in my experience they're very common.

What are the most common side effects?

Muscle cramps. Another thing to worry about with statins is that the epidemiological statistics are such that if you are started on a statin and then suddenly stopped, you triple the risk of a heart attack.

I did not know that.

There is also another statistic out there. If you started on aspirin and suddenly stopped, you triple the risk of a stroke.

So don't stop aspirin and statins on the same day?

Exactly, right! There is nothing out there in the way of studies where they've tapered off the dosing. So there are no guidelines as to how do you taper them off. I don't want to be the responsible guy, so if a patient comes in here and he is getting aspirin and statin, I say to him, "You can talk to your cardiologist, but I am not going to tell you to stop or to taper off because I don't know how."

جزء من مقابلة قديمة مع الدكتور برنستين : الحمية قليلة الكربوهيدرات جدا هل هي آمنة بالنسبة للأطفال ؟

دايفيد : أريد أن أسأل القليل من الأسئلة نيابة عن الأعضاء 
أولاً هل الحمية قليلة الكربوهيدرات جداً آمنة بالنسبة للأطفال ..؟ هل توصي بها للأطفال ..؟

الدكتور : أكثر الأطفال اللذين أراهم بل في في الواقع أقل لا يمكنهم الأكل بهذا القدر ومن ثم الشعور بالشبع ...

ثانياً : تأثير الكربوهيدرات على مستوى السكر يتضاعف في تناسب عكسي مع الوزن . كلما كانوا أصغر في وزنهم  كلما أثرت الكميات القليلة من الكربوهيدرات برفع سكرهم بقدر أكبر . وما نراه أن الأطفال اللذين اتبعوا حمية ADA الجمعية الأمريكية للسكري من البداية العالية في مستوى الكربوهيدرات يهبط منحنى النموعندهم ولا يرجع منحنى النمو لشكله طبيعي إلا إذا وضعتهم على حمية قليلة الكربوهيدرات وعادت مستويات السكر عندهم الى الطبيعية ..
عندهـا سيعود منحنى النمو عندهم كما كان قبل اصابتهم بالسكري .

I'd like to ask the next few questions on behalf of members of the community. First, are very low-carb diets safe for children? Is it something you recommend? 

Most of the kids I see actually less. If they're little, they can't eat that much and get full. Number two, the effect on blood sugar will be multiplied in inverse proportion to their weight. The smaller they are, the more a little bit of carbs will raise them. And what we see is that these kids initially on the ADA diet have fallen off their growth curve. When you put them on a low-carbohydrate diet and normalized their blood sugars, they come back to their old pre-diabetes growth curve.

جزء من مقابلة قديمة مع الدكتور برنستين والقراءات اللتي يوصي بها مرضاه وكذلك نسبة الهيموجلوبين المتسكر HbA1c اللتي يوصي بها

دايفيد : ماهي قراءات السكر اللتي تعتبرها طبيعية وتوصي بها مرضاك وكذلك ماهي نسبة A1c اللتي توصي بها مرضاك ؟

الدكتور : معظم الناس الغير مصابين بالسكري تكون قراءات A1c عندهم تتراوح بين 4.2 - 4.6 %

الهدف اللذي نحاول أن يصل اليه المرضى هو الرقم 83 ملغم /دل . وسأخبرك كيف توصلت لهذا الرقم , كهدف يجب أن تقترب منه قراءات السكر خلال اليوم .

لقد قمت بإجراء اختبارات السكر لباعة الجلوكوميترات وللمارة عندما قمنا بعمل مركز للسكر في ساحة رئيسية هؤلاء الناس كانوا في العشرينات والثلاثينات من أعمارهم 
العجيب أن مستوى السكر عندهم جميعاً 83 وحولها .
 فقلت : يا الهي لا بد وأن يكون هذا الرقم هو الهدف المثالي اللذي يجب علينا الجد في الحصول عليه .

ومنذ ذلك الوقت بحثتُ في الدراسات الوبائية و وجدت أن النقطة الفاصلة اللتي يزيد بعدها معدل وفيات أمراض القلب هي 85
أولئك اللذين حصلوا على أعلى من 85 لديهم نسب أعلى في الوفيات وأمراض القلب .

اذن الفحوصات اللتي أجريتها على غير المصابين بالسكري وبحوثي في الدراسات الوبائية أظهرت توافقا مدهشاً...
 لقد كانت صدفةً جميلةً .

دايفيد : هل تكافح ليحصل مرضاك على A1c ممتازة وفي الحدود الطبيعية أم أن الحصول على نسبة 5.5% هو جيد بما فيه الكفاية ؟؟

لا مرضاي سيقلقون لو حصلوا على هذه النسبة وسيقولون هي هذا رقم غير جيد .
دايفيد : إذن ما هو الرقم اللذي يجعلك راض عن مريضك  ؟؟

أحاول ألا أجعل المرضى يعلمون عن معاييري في الحكم على قراءاتهم فأنا أقوم بتصنيفهم وحينما يحصلون على أقل من 4.8 حينها أقول للذي حصل على هذه النسبة You are a poster boy." - عبارة يقصد منها أنت المثالي اللذي يصلح للظهور كنموذج -

وهذا عادل بم فيه الكفاية أتفق مع ذلك تماماً . لدينا منتدى لتسجيل قراءات سكر الدم اسمه "Testing Blood Sugar" واللذي يقودني الى الجنون وعبر السنين حصلنا على الكثير من الروابط في هذا المنتدى حقيقةً لا أريد تغيير مسماه ولكنني أعتقد أنه يُفترض تغيير مسماه من "Testing Blood Sugar" الى"Checking Blood Sugar" لأنك تحصل على معلومات قابِلة للتنفيذ وليس أنك تختبر نفسك أو تعطي نفسك اختبار كما يوحي المسمى الأول .

صحيح وفائدة المعلومات هو اخبارك ماذا تفعل لاحقاً .

القليل من مرضاي ليسوا بتلك الكثرة ( مما يدل على أن المسألة صعبة ) نجحوا في تحقيق موازنة بين كميات الانسولين وبقية العوامل المؤثرة على السكروقراءاتهم كلها حول 83 خلال اليوم ! وبعد وصولهم لهذه المرحلة من التوازن أقول لهم الآن لا داعي لإجراء 8 اختبارات لسكر الدم في اليوم
 يكفي اجراء 8 اختبارات خلال يوم واحد كل أسبوعين للتأكد من عدم خروجكم على خطتكم العلاجية أو انحراف أرقامكم عن المستويات المطلوبة .

على فرض أنكم بدأتم تحصلون على قراءات غير مرغوبة حينها عليكم بتكثيف القراءات خلال اليوم والتحليلات لنجد مكمن الخطأ وارسلوها لي على الفاكس لمساعدتكم . اذن 8 قراءات لكل يوم لمدة اسبوع عند انحراف القراءات
 ( حسب ما جاء في النص ) If you see that you are falling out of line, start collecting eight a day for a week, fax them to me
, and we'll talk about it .
8 قراءات خلال اليوم أفضل من قراءة واحدة لا يمكن معرفة مكمن الخطأ عبرها 
وليس هذا فقط فإنه اذا لم يكن لديك خطة ونظام دقيق تتبعه  اذا انحرفت قراءات السكر لديك عن المعدلات المطلوبة فلن يكون لقراءاتك عندها أي قيمة و مدلول.
لدي مريضين يحدث لهم سيناريو متطرف ..! 
إنهم يحصلون على قراءات ممتازة لسكر الدم خلال عدة أسابيع ثم ترتفع القراءات أسبوع أو أسبوعين ثم ترجع للإنخفاض
وهذا يرجع لكون هذين المريضين يعانيان من اضطرابات التهابية ... في هذه الحالة ارتفاع السكر عند المريض كان خارج سيطرته . وكان علينا أن نكتشف ماللذي يحدث ومثل هذه الحالات كانت نادِرة . على الرغم من وجود مرضى لدينا يعانون التهابات جـذور الأسنان . من ثم ترتفع مستويات سكر الدم .
ومع البرد ترتفِع مستويات سكرهم وهكـذا .
 ..وكل هذا غطيته في كتابي فهل قرأت أياً من كتبي ؟ ......

دايفيد : للأسف لم أتمكن من الحصول على كتابك : Diabetes Solution وأنا أشعر بالذنب حيال ذلك ..!
اذ أن الكثير من أعضاء المنتدى يقدسون كتابك ويهتمون به !!

الدكتور : سيكون الكتاب مفيداً جداً لزوجتك فهو يعلمك كيف تضبط السكر وكيف تبقيه في الحدود الطبيعية ..
وهناك شيء مهم للغاية هو أن مرضى السكري ينقصهم هرمون الشبع أو الأمايلين واللذي تصنعه خلايا بيتا المفقودة لديهم
 مما يجعلهم يأكلون أكثر من اللازم ويكثرون من الوجبات الخفيفة ويعشقون الكربوهيدرات !
الآن من الممكن استبدال الأمايلين المفقود ، سيخبركم كتابي كيف يحدث ذلك فلا تصيرون جوعى طوال الوقت.

How do you define normal blood sugars? Are you going by blood glucose reading variability or do you have an HbA1c target that you strive for? 

We have both A1C and blood sugar targets. The A1C target for most people is 4.2 to 4.6. This is a non-diabetic range. The target blood sugar we seek is 83. 

Now how on earth did I get such an odd ball number like 83? I got it because we used to be located on a major thoroughfare, and we had a sign outside that said diabetes center. All of the meter salesmen would stop by and want to demonstrate their meter. And I would say, "Yeah, I have had enough finger sticks today. It's your turn." So we would stick their finger. And what would we get? It was amazing. People in their twenties and thirties all were around 83. And I said, "My God, that must be what a normal blood sugar must be." That was before the days when they started hiring diabetics. Most of the pump companies nowadays hire diabetics. 

Since that time, I have looked at the epidemiologic studies. It looks like the cut off point for mortality and heart disease is around 85. Those above 85 have higher relative risks of overall mortality and also cardiac risks. So it looks like what I happened on by chance is pretty close to the cut-off point that the epidemiologic studies show.

Are you striving to get your patients in a perfectly normal A1C range? Or is 5.5 good enough?

No, my patients will be worried if they have a 5.5 and will say, "Hey, that's no good." 

At what number do you say, "Attaboy"?

I try not to make patients aware of my own value judgment, as if they're being graded. When they get under 4.8, I'll say, "You are a poster boy."

Fair enough I fully agree with that. We have a "Testing Blood Sugar" forum and it drives me nuts. We have so many links coming in over the years that I really don't want to change the name, but I really think it should be "Checking Blood Sugar" because you are getting actionable information, not giving yourself a test. 

Right. The reason for the information is to tell you what to do next. I have a few a patients, not that many, who are so stable because they are making fair amounts of insulin on their own. Their blood sugars are always around 83. I say, "Look. There's no sense in you doing eight blood sugars a day anymore. You do eight blood sugars one day every two weeks. If they're all near your target, forget about it for another two weeks. If you see that you are falling out of line, start collecting eight a day for a week, fax them to me, and we'll talk about it. 

It seems like a better approach than telling someone to test once a day because you may miss trouble spots at other times. 

It's not only that. If you don't have a precise regimen of what to do if you are out of line, there's no values in the blood sugar. 

I have two patients who have extreme scenarios. They would have pretty much perfect blood sugars for a couple of weeks, then they would go up for a week or two, then they would come back down. It turned out that both of these people had inflammatory disorders. Here was a case where it wasn't "what does the patient have to do". We had to figure out what is going on. Those were rare situations. Although we do have people that get root canal infections. Blood sugars go up. With a cold their blood sugars go up and so on. And all of this is covered in my book. Have you read any of my books?

No, I haven't. I have one an order on Amazon. I went to two local bookstores and could not get the Diabetes Solution. I wanted to read it before our call today. I feel kind of guilty because it's a personal bibles for many in our community. 

It would be extremely valuable for your wife because it really tells you step by step what you have to do to keep your blood sugars normal. We also have something in there that is extremely important. Most diabetics have a deficit of amylin, which is the bodies major satiety hormone. It's made by the beta cells that make insulin. So if you don't have beta cells, you're not going to make amylin and you are likely to be snacking or overeating or craving carbohydrates. Now it is possible to replace the missing amylin. We tell you in the book how to do that so that you won't be hungry all the time.

رسم بياني يوضح متوسطات السكر ومتوسطات استهلاك الانسولين لآخر 12 شهر

المثلثات بالأخضر الفاتح في الرسم تمثل متوسطات السكر ؛ علامات الـ* بالأزرق الفاتح متوسطات استهلاك الانسولين 

  8/3/2016