Medtronic 670g ثلاثة أيام على الوضع التلقائي أو الآلي ...

أنا على الوضع التلقائي الآن ... 3 أيام وأريد أن أعطي انطباعاتي المبدئية عن الوضع التلقائي للمضخة والسبب أن هناك وجهات نظر مختلفة للناس حول الوضع التلقائي وما اذا كانوا أحبوه أو وجدوه ملائما لهم أو لا ...

سأعطي وجهة نظر مختصر رغم كون 3 أيام غير كافية للحكم والتقييم
أكثر من يعطي وجهة نظر حول هذه المضخة يقول أنه في الأخير تركها ! -
مضخة 670g متحفظة جدا في البدايات ولا تعطيك جرعات الـ boluses الا حسب قراءات المستشعر وفي البداية تعطيك جرعات متحفظة ومن ثم تزيد تلك الجرعات بحيث تصبح معرض للإنخفاض على الدوام ... بصفة عامة تكون أرقام الناس مرتفعة نوعا ما - وذلك لأن جرعات الميكرو بولوسز micro boluses لا تغطي بشكل كاف ومن ثم بعد أسابيع لاحقا من استخدام المضخة تصبح أكثر شراسة في ضبط السكر وذلك تزامنا مع جمعها أي المضخة لمعلومات عن احتياجك من الانسولين وهذا ما توقعته.
أنا في المدى الطبيعي للقراءات بنسبة 98% من الوقت خلال 3 أيام الماضية والمشكلة اللتي أعاني منها هي أنني أتجه الى الإنخفاض ونسبة الإنخفاض حسب المعلومات المحملة من المضخة هي 3% للثلاثة أيام الماضية وكما تعلمون قضاء الوقت في الإنخفاض ليس بالأمر الممتع
- ولكن متوسطي 6% ارتفاع و6% انخفاض والباقي ضمن المدى المستهدف -
لكي أكون أمينا معكم فأنا أحب الوضع التلقائي خلال الليل إنه يراعي حالتي خلال الليل وقراءاتي وهو ليس بتلك الصرامة aggressive فأنا أستيقظ على قراءات من قبيل 130 أو بين 130-140 لا أكثر .
وأنا أفترض أنه بمرور الوقت ستصبح المضخة أكثر aggressive وستضخ  micro boluses جرعات أكبر خلال الليل لابقائي في مدى 120 ملغم/دل
الشيء الآخر اللذي لاحظته هو بخصوص الإرتفاعات الحادة في الصباح الباكر early morning spikes واللتي أعاني منها واليوم كان هو اليوم الأول في الحقيقة اللذي تمنع فيه هذه الإرتفاعات قبل أن تحصل وتتصاعد وهذا رائع ---

مع الوضع التلقائي توقفت الإرتفاعات الصباحية الحادة ، يعمل الوضع التلقائي للمضخة على ايقاف الارتفاع الحاد وخفض مستويات السكر الى المدى المحدد .
أريد الحديث عن نظامي الغذائي كذلك ... حميتي تتكون من المزيد من البروتينات والدهن أكثر من الكاربوهيدرات وهذا ما يلعب دورا ضخما في كوني ناجح جدا في الوضع التلقائي .
دعونا نناقش اذا لم أتناول الكثير من الكربوهيدرات لن يكون هناك الكثير من التصحيح ... وما الى ذلك وغير ذلك تعلمون الـ micro boluses تبقيني كما تعلمون في وضع قريب جداً من الاستقرار . في يومي الأول على الوضع التلقائي قلت سأجرب تناول turkey bacon grinder وسأستمتع بذلك وسنرى ماللذي سيحدث مع المضخة وأعتقد أنني بالغت overestimated في تقدير كمية الكاربوهيدرات .
أدخلت للمضخة- أنني أتناول 60 غرام من الكربوهيدرات وسكر دمي ربما كان 140 ملغم/دل وقد انتهى بي الأمر الى انخفاض في السكر في وقت لاحق ... لا أدري هل بالغت في تقدير كمية الكربوهيدرات أم أنه كان علي أن أغير في الإعدادات وكان لدي موعد لضبط المضخة مع طبيب الباطنة المتابع لحالتي ومدرب الميدترونيك لتجاوز مثل هذه العراقيل واحداث التغييرات اللازمة . تلك كانت تجربتي الأولى مع وجبة عالية المحتوى الكربوهيدراتي في الوضع التلقائي .

التمرين ... دعونا نتحدث عن التمرين
أنا أذهب الى النادي الرياضي 5 أيام في الاسبوع وأركز أكثر شيء على تمارين التقوية أكثر من تمارين تعزيز صحة القلب الشيء الأهم المتعلق بالوضع التلقائي هو أنك لا تملك القدرة لتغيير الضخ القاعدي بمقدار 10 - فقط لديك القدرة أن تغير هدفك مؤقتا الى 150 ... الآن هذا قد يجدي لدى بعض الناس واللذي وجدته خلال البضعة أيام الماضية أنه غير مجدي ، على سبيل المثال : اليوم وكانت تجربة كبيرة كنت 85 في قياس السكر وفي طريقي الى النادي ثم توقفت عند dunkin donuts وأخذت قهوة باردة متوسطة مع سكر و glazed doughnut نوع من الدونات هذا ما تناولته ومن ثم تمرنت وآخر قراءة كانت 160 كما أعتقد في طريق العودة بعد التمرين وهذا كان مع هدفي اللذي حددته 120 لاشيء تغير في موضوع التعليق- سأستشير طبيبي بخصوص ما يحدث وكذلك مدربي ولكن ربما سينتهي بي الأمر الى أن تعلق المضخة أو توقف الضخ تلقائيا عندما أذهب الى النادي لم يتضح ذلك بعد ولكنه أمر ما أزال أبحثه أعمل عليه ... اذن التمرين قد يكون بالنسبة للبعض منكم عامل مخادع أو غير ثابت في الوضع التلقائي للبعض منكم وهو أمر ستعملون عليه مع أطبائكم ...
الشيء الأخير اللذي أود قوله هو أنكم اذا كنتم في الوضع التلقائي وأصبحتم محبطون جدا من النظام اللذي انتقلتم اليه حديثا فإن عليكم أن تكونوا صبورين هذا نظام يحتاج الى الكثير من الصبر ...
أنا عضو في مجموعة على الفايسبوك اسمها ( 670 users ) أو مستخدمي 670
والمشرفون في تلك المجموعة الفيسبوكية أكثرهم كانوا في التجارب السريرية الخاصة بالمضخة
وكانوا ضمن التجارب لمدة سنتين ...
الحاجة الأولى إنهم كانوا مضغوطين على طول على طوول على طووول ...
في المجموعة كما أن عليك أن تجعل المضخة تعدل سكرك وتضبطه تلقائيا ومع مرور الوقت ستتوفر لديك أداة رائعة لا تعتقد بأن هناك علاج دقيق جاهز لك في صندوق لأنه لن يكون
هي أداة تساعدك في إدارة - السكري -- لذا خذ وقتك فكما قلت سابقا المضخة التلقائية تكون متحفظة جدا في البداية ومن ثم تصبح أكثر وأكثر شدة كلما تعلمت عن احتياجاتك وجمعت بياناتك لادارة مستويات سكرك لذا كن صبورا لا تستسلم سريعا ، تعلم اذا ذهبت الى دكاترتك وأطبائك بناءا على نمط حياتك و X Y و Z ... تنتهون الى خلع المضخة أو الى استبعاد المضخة - جيد ومن ثم ستكمل فيم تفعله ...

حسنا اذا كنت فقط محبط من المضخة التلقائية الضخ وهناك تغييرات يمكن أن تعمل قم بفعلها وكن صبوراً  ... هذه أفضل نصيحة يمكنني تقديمها كن صبورا لأن المضخة ستقوم بعملها واذا أردت اكتشاف كل شيء لربما تحتاج الى عمل الكثير من التعديلات ولكن في النهاية ستمضي الأمور بسلام ...



لندخل الى الداخل الآن ونلقي نظرة على الـ upload
التسجيل الصوتي لم يعمل وأنا أحاول عمل هذا ... لذا سأقوم بأفضل ما بوسعي لعمل الصوت خلال الفيديو - بشكل أساسي اللذي لدينا هنا هو بيانات محملة من مضختي للثلاثة أيام الماضية ... الآن آمل أنني سأستمر -- انظروا في الأعلى فوق يظهر الرسم البياني وهي بيانات 3 أيام فقط لذا هي غير كافية أو ليست بتلك الموثوقية والشمولية ... --هناك شيء أريد أن أريكموه حول لماذا لا يعمل الـ auto mode --
هناك خط منقط خلال الرسم البياني وهو عبارة عن الخط اللذي يمثل متوسط قراءاتكم خلال الفترة اللتي تحددونها ... الشيء الأساسي الآخر عدد مرات الإنخفاض hypoglycemic patterns وتظهر تحت الرسم البياني دائرتين زرقاء وعددها حادثتي انخفاض ... وعلى يمين عدد حالات الانخفاض يأتي عدد مرات الإرتفاع hyperglycemic patterns وعددها (0) كما هو واضح في الرسم
ثم على يسار الرسم عمود أخضر وهو من المعلومات الأساسية يمثل نسبة القراءاة ضمن المدى الطبيعي وعلى الرسم عليه توضيح بالإنجليزي Time in range
98% من القراءات في الوضع التلقائي ضمن المدى الطبيعي و باقي النسبة خارج المدى الطبيعي
سأعمل مع مدربي على التغيير في الاعدادات لتجنب الإنخفاض .
ثم ترون في الوسط auto mode exit features مثل متى علقت المضخة أو أوقفتها عن الضخ عند القيام بجهد بدني أو عند الإستحمام ...
(( يستمر في شرح المعلومات اللتي تم تحميلها من المضخة مدة 3 أيام على الوضع التلقائي ))

Medtronic Minimed 670g قبل تشغيل الوضع التلقائي وتناول النشويات في حفل

في الفيديو السابق تحدثت عن مضخة 670g في الوضع اليدوي وقد تحدثت كم هي رائعة وكيف تعلق قبل الإنخفاض وكيف أبقي سكري في المدى المطلوب بعد علاج الإنخفاض

البارحة لم أكن أطيق انتظاراً لأعرف كيف سيشتغل الوضع الآلي أو التلقائي للمضخة في حالتي حيث ذهبت لحفلة عيد ميلاد وبالنسبة لي أنا من النوع اللذي لا يمكنه تناول الكربوهيدرات النشوية starchy carbohydrates أو أنني أكون بحاجة لتناولها بكميات صغيرة جدا وذلك لأن جسمي يصبح مقاوم جدا للانسولين ساعات بعد تناول الكربوهيدرات النشوية ... ستقولون لم لا تستخدم عبر المضخة الجرعة المزدوجة dual wave واللتي لم أفكر بأني لن أحتاج اليها
لأنني أخذت فقط ساندويتش ثم بعض الكيك وفي العادة هذه المأكولات لا تلخبط سكري أو لا ترفعه بشدة ولكنها البارحة فعلت لسببين كما أعتقد ...

1 )) عندما ذهبت لحفلة عيد الميلاد كات المضخة في الوضع اليدوي وكانت معلقة ( تعليق ما قبل الإنخفاض ) يحتمل لمدة نصف ساعة تقريبا وقد نسيت ذلك عندما أكلت الساندويتش المحتوي على قرابة 30 جم كارب فأكثر وكنت لم آخذ انسولين لفترة من لزمن ... اذن هذا هو العامل المساعد المحتمل الأول

2 )) العامل المساعد رقم 2 يحتمل أن يكون الكيك اللذي رفع سكري بحدة حقا الآن لو كنت على الوضع التلقائي --- إذا نسينا التعليق قبل الإنخفاض -وما فعلته من تجاوز حدي في كمية الكارب في ظل تعليق الانسولين- فالسؤال هو كيف سيشتغل الوضع التلقائي عندما تأكل أشياء مثل البيتزا أو كربوهيدرات معقدة عالية المحتوى النشوي أو كنت شخصا مقاوما للانسولين مثلي بعد تناول هذه الأكلات سأريكم الرسم البياني ( 2:32 ) ... هنا عندما بدأ الإرتفاع عند حوالي 5 مساءا ثم ارتفع ارتفع ارتفع - كل هذه النقط ولكن هذه هي قيم الغلوكوز عبر السنسور اللتي وضعتها أو أدخلتها لأني استمريت بمحاولة الحصول على الانسولين كنت أريد اخبار مضختي أن سكر دمي يرتفع ويمكنكم أن ترون فوق هنا كل البولسز boluses اللتي أعطيتها لنفسي كان هناك طن منها مجمعة مع بعضها هذا هو الكم اللذي أخذته وفي الأخير حول الساعة 12 صباحاً بدأ بالإنخفاض ثم ارتفع بحدة وبدأ بالإنخفاض حوالي (12:30-1 )صباحا
أو انتهى الأمر بسكري الى الإنخفاض أو الإتجاه للانخفاض وحينها علقت المضخة مرتين ثم استيقظت

لذا إنه لا يمكنني الإنتظار لأعرف كيف يشتغل الوضع التلقائي في مثل هذه الحالات اللتي ربما تصبح فيها أكثر مقاومة بسبب أطعمة معينة تتناولها ولأن الجرعة المزدوجة ليست خيارا عندما تكون في الوضع التلقائي الخيار الوحيد لك في وضع التلقائي إذا أردت علاج ارتفاعات أو مقاومة ما بعد أكلات معينة هو carbohydrates during pudding تعلم حينها تدخل قراءات سكر دمك ولكن لا تأخذ عليها جرعات  boluses سوف تستخدم قراءاتك للتعيير وهذا ما يحدث ماعدا الأوقات اللتي يكون الوضع التلقائي لا يخفض سكر دمك ثم يطلب منك أو يقترح منك عمل تصحيح ثم تقوم أنت بالتدخل وادخال قيمة سكر دمك وتحصل على الانسولين بناءا على ذلك من ناحية أخرى تدخل كذلك كمية الكربوهيدرات اللتي تتناولها ويوصى ب جرعة فورية bolus وتحصل عليها بمعنى في الوضع التلقائي لن تقوم بأي تصحيح بنفسك مالم تكن هناك مشكلة حتى الـ140 المضخة نفسها تقوم بتصحيحها الى 120 لذا أردت فقط أن أقوم بهذا العرض السريع وكيف أني تمنيت لو كنت على الوضع التلقائي لأرى كيف سيتعامل مع المقاومة اللتي حصلت معي بعد تناول الكربوهيدرات عالية المحتوى النشوي وسيكون لي فيديو بعد أيام من تشغيل الوضع التلقائي ... شكرا للمشاهدة .

مضخة Medtronic 670g في الوضع اليدوي

▪من الاشياء اللي قالها  انه استلم مضخة 670g قبل بضعة أيام  والفيديو منشور في 19/8/2017

▪ كان يستخدم مضخة قبلها وهي مضخة 630 لها تصميم مشابه وكان فيها ميزة تعليق الضخ عند الانخفاض إلا أن سنسوراتها لم تكن دقيقة وكانت تجربته سيئة معها ...

■ يقول في تجربته مع المضخة 630 بأنها كانت تعلق الضخ بسبب البيانات اللتي تأتي من الحساس وجهاز القياس المستمر اللذي لم يكن دقيقا ... فمثلا كانت تعلق الضخ في الليل على أساس أن السكر سينخفض وهو ليس كذلك فيصحو على سكر صباحي عالي جدا ...

الآن الكلام المهم المتعلق بالمضخة من نوع #670g_pump  بالتحديد :

■ يقول أن المدرب طلب منه عندما وصلته المضخة 670g طلب منه المدرب  أن يفعل خاصية تعليق الضخ قبل الانخفاض لأن ذلك سيجهزه لنمط عمل المضخة التلقائي أو للوضع التلقائي... وهو لم يكن متشجعا على ذلك بسبب تجربته السابقة مع المضخة 630 ...

يقول : لو لم يكون هناك في مضخة 670g ميزة الوضع التلقائي أو الضخ التلقائي لكانت مجرد مضخة عادية يدوية وسنسر !

■ يقول إذا علقت المضخة قبل الانخفاض وعند الانخفاض عليك بتناول نصف الكارب اللذي كنت تأخذه بدون ميزة التعليق لمعالجة الانخفاض والتوصية هي بحوالي 8 غرام كربوهيدرات وذلك لأن المضخة تكون قد علقت أو توقفت عن الضخ قبل الانخفاض لمدة قد تصل الى ساعتين فإذا تجاوزت الحد في علاج الانخفاض سيحدث ارتفاع ثم تصححه وتعود لانخفاض مجددا ...

■ هو الى الآن ليس على الوضع التلقائي وميدترونيك تطلب من مستخدمي المضخات التلقائية الضخ استخدامها في  البداية بدون ميزة الضخ التلقائي وإنما باستعمال الضخ اليدوي يعني من قبل المصاب نفسه باشراف الطبيب لمدة اسبوع كامل حتى تجمع المضخة بيانات موثوقة عن حالته ...

■ نقطة مهمة جدا عن مضخة 670g أن سنسراتها أدق من سابقتها في تجربته ويقول أن التقنية المصنوعة بها عالية جدا تجعل مدى نتائج القياس مماثل لنتائج القياس عبر وخز الأصابع !

من لقاءات اليوم السابع في قمة السكري 2018 اللقاء مع د.جودي المصابة بسكري نوع 1 من عمر 7 سنوات !!!

عنوان اللقاء العريض
How Your Body Makes ... Regulates and Uses Insulin
with Dr Jody Stanislaw

رابط اللقاء : https://thediabetessummit.com/expert/jody-stanislaw/

التعريف بالدكتورة جودي ومؤهلاتها ومواقعها

برايان :  عندما يأكل شخص ما الوجبة الأمريكية المحتوية من 40-60 غرام كارب فإن الجسم يقيس كمية الغلوكوز في الوجبة ثم يستجيب البنكرياس مطلقا كمية معينة من الانسولين ماللذي يحدث من بداية الأكل وحتى يُطلق أو يفرز الانسولين ؟ 

د.جودي :  الانسولين يأخذ الغلوكوز من الدم الى الكبد والى العضلات واذا اكتفت الكبد من السكر ولم تعد جائعة فإن السكر يتحول الى دهن .
الخلايا اللتي تصنع الانسولين في البنكرياس يطلق عليها اسم خلايا البيتا و الكتلة الكلية لخلايا البيتا في شخص سكري هي 2 غرام !هذا بوزن حبتين من اللوز !!حبتان من اللوز هذا هو قدر خلايا البيتا لديك !!!


وهكذا يبدأ السكري النوع الثاني وهو أنه عندما تبقى مستويات السكر مرتفعة ولا يكون هناك انسولين كاف لخفضها ، وخلايا الكبد تتعب من استقبال المزيد وهذا ما يسمى بمقاومة الانسولين .

برايان : اذن خلال البضع ساعات التالية للوجبة جسمك أو الانسولين يدخل الغلوكوز للكبد والعضلات أو يتم تخزين الغلوكوز كدهون ثم ينخفض مستوى الانسولين الى خطه الأساسي base line أو الى الخط القاعدي أو على الأقل هذا ما يفترض أن يحصل .
يمكننا أن نتحدث عن مصابي النوع1 والنوع2 كل على حده وكيف يطلقون الانسولين أو لا يطلقونه .

د.جودي: لقد تحدثت لمصابين بالنوع الأول من أماكن مختلفة حول العالم ولمدة سنوات ...
أكثر مرضاي لم يفهموا هذه الميكانيكية ... إنهم يأخذون حقنة انسولين ويحتاجون طويل المفعول وسريع المفعول -
في النوع الأول خلايا البيتا تهاجم من قبل النظام المناعي وهناك نظريات حول ذلك .
تشخص الإصابة بالنوع الأول بصفة عامة في سن صغير ولكن في الواقع هناك المزيد والمزيد من البالغين اللذين يصابون بالنوع الأول -
اذا لم يكن لديك خلايا البيتا فأنت لا تصنع انسولين ... اخترع الانسولين 1921 ولو كنا ولدنا أي مرضى نوع 1 قبل هذا التاريخ لما كنا لنعيش سوى بضعة أسابيع ...
أنا لا أنتج الانسولين ... نحن نقلد الانسولين الطبيعي ، الانسولين اللذي آخذه يظل عدة ساعات في الصباح وكذلك اللذي آخذه في الليل .
البنكرياس الطبيعي يعطي دفعة من لانسولين بعد تناول الأكل وبعد ارتفاع السكر بسبب الأدرينالين وهذا الانسولين السريع اللذي نأخذه ليس سريع فعلا ( مقارنة بالانسولين الطبيعي المخلوق في جسمنا ) ولكن المتوقع منه أن يصل ذروته في 1ساعة وينتهي خلال (3-4ساعات) من الجسد --

هناك من يعتقد أن عليه أن يتناول الأكل طوال الوقت وهذا غير صحيح ... إذا كان عمل الانسولين هو ازاحة السكر خارج الدم وكان لديك الكثير منه في جسدك وقد أخرج كل السكر من دمك ستصاب بحالة تقول فيها " أحتاج للأكل ... أحتاج للأكل ... أحتاج للأكل " ولكن حقيقة ما تفعله هو أنك تطعم انسولينك .

اذا كنت مصاب بالنوع الأول ستحتاج الانسولين في الخلفية والانسولين الفوري... في النوع الثاني بصفة عامة حتى في المراحل المتأخرة خلايا البيتا تصنع الانسولين ولكن ربما تكون متعبة كثيراً وتكون فقط بحاجة الى القليل من الـ Boost أو التعزيز والتقوية بالانسولين القاعدي ليغطي 24 ساعة خلال اليوم
أنا مع الفلسفة القائلة بسرعة وضع مرضى النوع الثاني على الانسولين لخفض مستويات السكر في دمهم بأقصى سرعة ممكنة لأن مستويات السكر المرتفعة سامة بالنسبة لخلايا البيتا ( الدقيقة 31 تقريبا ) ...
تخفض مستويات السكر المرتفعة بأقصى سرعة لأنه كلما طال وقت الإرتفاع كلما ضعفت خلايا البيتا
المشخصون حديثاً بسكري النوع الأول مستويات سكرهم تكون في 300 و 400 و 500 ربما لأسابيع
خلايا البيتا عندهم تكون مضروبة !
وخلال الاسبوعين التاليين لبدء العلاج أو 3 أو 4 أسابيع تنخفض مستويات سكر دمهم بشكل دراماتيكي ذلك أنه فور أن تقترب مستويات سكرهم من المدى الطبيعي خلايا البيتا يمكن أن تتعافى قليلا أو تسترجع القليل من وظيفتها فتجد مصابا يقول لقد وصِف لي كم آخذ من الانسولين في البداية والآن سكري ينخفض طوال الوقت ... أقول له : نعم ، لأن خلايا البيتا عندك لم تعد متوقفة أو مهزومة من قِبل مستويات السكر المرتفعة والآن هي تؤدي وظيفتها بشكل أفضل وتصنع المزيد من الانسولين .
برايان :  أنا أتفق مع ذلك وأعتقد أن هناك مجال للعلاج بالانسولين للناس المصابين بالنوع الثاني ، ما أُوصي به في العادة إذا شخص أحد ما حديثاً وكان لديه سكر دم مرتفع جداً وبالتأكيد في حال سيئة ... أحاول جعلهم يقومون بتغييرات جذرية سريعا لربما 90 يوما ونرى ان كان بإمكانهم خفض السكر - أحيانا يكون ذلك كافيا ولكن ان لم يكن كافيا فغالبا ما أفكر باللجوء لبعض الانسولين كأفضل خيار تالي أو ثاني فعلى الأقل سيحمي خلايا البيتا لديهم من ضرر أبعد وبالتالي قد تحظى بنوع من الشفاء أو التعافي .
في خلفية الاصابة بالنوع الثاني بعض الأمور المثيرة للإهتمام ، إننا نريد أن نكشف أين هي المشكلة ؟
مع النوع الثاني أحياناً تكون المشكلة في أوقات الوجبات أو حول أوقات الوجبات وأحيانا تكون المشكلة في baseline insulin production الإنتاج الأساسي للانسولين أحيانا يكون هناك المزيد من مقاومة الانسولين أو قلتها أحيانا تكون المشكلة مناعية ذاتية autoimmune غير مكتشفة ... أحيانا يجب علينا الحفر عميقاً لمعرفة ماذا يجري حقاً .
أنا أشجع الناس على عمل المزيد من فحوص الدم للسكر ... فحص سكر صائم وفي مختلف الأوقات خلال اليوم أو تجرب الصيام الممتد ثم تفحص سكر دمك وترى كيف يستجيب خلال يوم أو يومين كذلك فحوص الـ post meal ومابعد الوجبة تعلمون بعد 30 دقيقة - 60 دقيقة - 90 دقيقة لنعرف ماذا يجري بعد تناول الطعام أو الأنواع المختلفة من الأكل .
الفكرة : عليك بإجراء الكثير من الفحوص لمعرفة أين هي أو ماهي المشكلة الحقيقية .
ثم يمكنك عمل خطة لتهاجم ...
اذا كان الانسولين الوصفة المقترحة فهناك طرق لحقن الانسولين ولتنفيذ العلاج بالانسولين بفعالية ... أرى مرضى يستخدمون الانسولين المخلوط فقط لأن شركات التأمين تدفع لهم وأطبائهم يتمسكون بالمخلوط لأنه أسهل .وأحياناً يمكن السيطرة على سكر الدم بتلك الطريقة-
ربما يمكنك سريعا الحديث عن الطرق المختلفة لحقن الانسولين حتى يعرفها الناس ... ثم نتحدث عن الـطريقة المثلى optimal way لعمل ذلك ...
د.جودي: أريد أن أوضح بأن تخصصي هو النوع الأول من السكري وأكثر ما أفعله مع المرضى هو تعليمهم كيف يحقنون الانسولين بشكل مناسب ، أعرف أناساً عملوا بجد للحصول على الأرقام الطبيعية وفي الدورة التدريبية اللتي أعطيها لمصابي النوع الأول عندي 5 صفحات بجميع أسباب الإرتفاعات والإنخفاضات اللتي لا علاقة لها بالأكل من قبيل ... الضغوط ، الانسولين الفاسد أو الغير صالح ، ندوب الجلد في أماكن الحقن ... لذا حقن الانسولين عملية معقدة جدا وللأسف أكثر المرضى  لا يحصلون على التعليم والتدريب المناسبين.عندما يأتي الي مصاب بالنوع الأول ... أقول له إن علينا ضبط الـ back ground insulin جرعة الانسولين القاعدي أولاً لنتحقق أنها مضبوطة تماماً ثم نرى كيف يضبطون جرعات الوجبات ... تعلم أن النوعين يحتاجان تعليم مختلف إنهما يعملان بطرق مختلفة تماما ...

علينا أن نحاول محاكاة عمل البنكرياس في حالة الصيام أو اذا انقطعت عن الأكل كما شرحت مبكراً ، ورغم الصيام فأنت لاتزال بحاجة للانسولين والسبب السكر المفرز من الكبد ... لذا اذا كانت خلايا البيتا تعمل بشكل سليم أطلب من مرضاي فترات صيام قصيرة ، أطلب منهم تناول عشاء صغير ، قليل جداً في الكاربوهيدرات والدهن على الساعة 5م أو 6 مساءا لأني لا أريد أن يكون هناك أي استمرار لـ عملية هضم للطعام وقت النوم وأيضاً حتى لا يبقى في الجسم أي انسولين فوري ثم أطلب منهم عمل قياس للسكر عندما يذهبون للفراش لنقل أن السكر كان 120 فإذا كان معدل القاعدي ممتازاً فسيبقيهم في المدى (110-130) طوال الليل  ، واذا كانوا يقيسون السكر باستمرار يمكنهم الذهاب للنوم ثم الإستيقاظ ليروا هل بقيت أرقامهم مستقرة أو ثابتة flat وفي العادة ستظل مستويات سكر دمهم ثابتة اذا لم يكن عليهم القياس بعد ساعتين و3 من آخر وجبة كون عملية الهضم لم تتم بعد والطعام اللذي تناولوه في آخر وجبة لم يُهضم بعد واللذي يؤدي الى الإرتفاع بعد تمام وكمال هضمه وانتهاء مفعول الانسولين الفوري ...
 الغرض من القياسات هو اختبار الانسولين القاعدي اللذي يأخذونه هل يبقيهم في مستويات مستقرة طوال الليل .

لايملك الناس فكرة كيف يقومون بذلك ... يعني [ موازنة السكر بالانسولين طويل المفعول أو القاعدي طوال الليل ]
ولذا اذا كانوا 120 عند الخلود للفراش و200 عند الإستيقاظ نعلم حينها أننا نحتاج المزيد من الانسولين وسبب أن عليهم الفحص طوال الليل لنعرف هل بقيت القراءات مستقرة طوال الليل قراءة الإستيقاظ واللتي هي 200 ملغم/دل كانت عبارة عن نتيجة ظاهرة الفجر.أو قد يكون الإرتفاع سار بالشكل التالي ...أي أن السكر كان 120 ملغم/دل عند الخلود للفراش مع ارتفاع بطيء متدرج وفي هذه الحالة بالتأكيد هم يحتاجون للمزيد من وحدات الانسولين القاعدي أو طويل المفعول .

اذا كان المصاب بقراءة 120 ملغم/دل طوال الليل ثم حدث ارتفاع من نوع قفزة ارتفاع spike حينها ينبغي ضبط المضخة لدى مستخدمي المضخات لتغيير معدل الضخ القاعدي في الصباح الباكر أو كما أعمل أنا [ الدكتور مصابة بسكري نوع1 من سن 7 سنوات ] بأخذ انسولين سريع مفعول اضافي في حقنة في الصباح لتغطية ذلك الإرتفاع . اذن هذه هي الخطوة الأولى : أن أتركهم يصومون خلال الليل لاختبار جرعة القاعدي وإذا كانوا على مضخة تعلم بأنه يمكنهم حينها تغيير معدل الضخ القاعدي للساعة الواحدة المعينة والآن يتوفر امكانية تغيير معدل الضخ القاعدي للنصف سااعة ----- ( بعد الدقيقة 21 )

الخطوة التالية وحالما نحصل على الضبط خلال الليل فيجب التحقق من سلامة ذلك الضبط بتكرار اختبار سلامة الجرعة على الأقل لمدة ليلتين على الأقل يبقى مستوى السكر مستقر flat مدة ليلتين .
10 أو 15 نقطة فارق بين قراءة النوم والإستيقاظ ... اذا بدؤوا 120 وانتهوا 135 فأنا موافقة على ذلك كثيرا ...
اذا بدؤوا بـ120 وانتهوا 105 أيضا يظل خط مستقيم رائـع !

تكون مقاومتنا للانسولين في الصباح أكثر منها في الظهر ...مقاومة الاسولين في الصباح أكبر من مقاومة الاسولين بقية أوقات اليوم لذا هناك الكثير من التفاصيل حول كيفية اعطاء جرعات الانسولين الصحيحة للتعامل مع المقاومة المرتفعة صباحا. الوقع من تجربتي أن أكثر الأطباء وبالتالي أكثر المرضى لا يعلمون عن هذه الحقيقة !

" سبب جعل المرضى يفحصون سكرهم خلال الليل وطوال الليل هو لاكتشاف هل ظلت مستويات السكر مستقرة طوال الليل ومن ثم يمكن القول عن نتيجة 200 بعد الاستيقاظ أنها ارتفاع حاد نتيجة ظاهرة الفجر ؟ لأن سكر دمنا يميل للإرتفاع صباحاً "

هناك الكثير من المتغيرات في حالة سكري النوع الأول...
حتى بعد أن تستيقِظ عليك ترك وجبة الإفطار وعدم أخذ جرعة السريع ... ابق صائماً ما أمكنك ... وراقب هل ستظل مستويات سكر مستقيمة ومستقرة ..؟... عملتها لعدة أيام ، أخذت جرعة صغيرة من الانسولين الطويل المفعول ولم آخذ سريع المفعول عند الإستيقاظ وهذا هو هدف طويل المفعول أنه إذا لم تأكل طوال اليوم وهو ما لا أوصي به تظل قراءات سكر دمك بين [ 80 - 120 ] طوال اليوم .
لا طعام ... لا انسولين فوري . فقط انسولين طويل المفعول . تعلم برايان أجعلهم يصومون فترة الظهر كل هذه الخطوات للحصول على سكر صائم صحيح ... اذن هذا كيف نضبط  معدل القاعدي لمصابي النوع الأول .
برايان :  إذا ضبطت القاعدي base line أولاً على الأقل ستعلم حينها أنك لن تعدل adjusting الا لجرعات الأكل كما قلتِ هناك الكثير والكثير من المتغيرات خلال اليوم ...الضغوط وعندما تمارس رياضة ومايحدث غير ذلك ... يمكن أن يصيبك التهاب ومن يعلم بم يمكن أن يحدث . هدفنا هو تقليل المتغيرات بقدر ما يمكننا ويمكننا البدء بـ الانسولين القاعدي أو الـ base line
د.جودي: بالضبط وأنا أمر بكل ذلك مع سكريي النوع الأول ، الدورة التدريبية إنها تأخذ المزيد والمزيد من الوقت ...
أنا متشوقة لإطلاع العالم على هذا الكورس  

أنا لا أعلم كيفية الرعاية الجيدة لمرضى السكري وحسب... أنا أعلم الغذاء الصحي وعندي وصفات رائعة
 وأعلم كيفية القيام بالرياضة دون حدوث انخفاض في السكر

أنا أساعد المرضى اللذين لايزال لديهم خلايا بيتا ليحافظوا عليها وهذ ما أعتقد أنه من النادر أن يحدث هكذا محادثة قيمة
فأنت نادرا ما تسمع ذلك في الطب القياسي 

برايان : عندما ننظر الى انسولين الوجبات فهناك طرق مختلفة لحساب معدل جرعة الوجبة -ماهي طريقتك المفضلة ؟
أعلم أنك تحدثت قليلا عن حساب الكربوهيدرات ولماذا لايمكن لحساب الكربوهيدرات أن يفيد لوحده ...
هل يمكننا الحديث في هذا ؟
د.جودي:  هذا الـ CGM خاصتي أنا في وضع جيد جدا الآن ... لنرجع للـ fast acting الانسولين الفوري ، أنا متشوقة لأريكم 
[ تعرض الدكتور جودي جهاز قياس الجلوكوز المستمر الخاص بها وكيف أن منحنياتها أو الرسم البياني لقراءات السكر لديها مستقر أكثر الوقت  ] ...


الدكتورة جودي لا تتوافق مع standard medicine الطب القياسي في موضوع الإعتماد على حساب الكربوهيدرات لوحده لخمسة أسباب ...:
[[ 1 ]] أن طريقة حساب الكربوهيدرات لا تأخذ الحمل الغلايسيمي glycemic load بعين الإعتبار .
مثال : 30 جرام من عصير الأناناس مقابل 30 جرام من black beans
عصير الأناناس يرفع السكر بشدة وبسرعة و الفاصوليا السوداء تكون أكثر بطئاً في رفع السكر وأقل رفعاً له ...

إذا شربت من عصير الأناناس فعلي أن آخذ جرعة له قبل شربه بنصف ساعة فأنا أريد أن يكون سكري عند شربه على الأقل في الـ70 ملغم/دل
أما الفاصوليا السوداء فإذا كان سكري 110 وأكلت 30 جراما منها فإنه وبسبب الألياف والكارب المعقدة والبروتين يرتفع مستوى سكري ببطء . لذا لست واثقة ما اذا كان ينبغي أن آخذ جرعة من الفوري لتغطية هذا النوع من الفاصوليا بهذه الكمية .

أول شيء لا يفكر به الناس ... هل الكارب اللذي نأكل سريع التأثير أم بطيء التأثير ...
الناس يسألوني بكم دقيقة قبل الأكل يجب أن آخذ الجرعة ... أقول : لا يمكنني الإجابة !
ماذا ستأكل ؟ كم سكرك الآن ؟ إنه ليس ببساطة مثل أن عليك أن تأخذ الجرعة قبلا بـ 20 دقيقة !!! (الدقيقة 28)

  

يقول الطب القياسي : كل متشاء واحقن انسولين مقابل الأكل . أنا لا أوافق على ذلك

برايان :  يكاد يكون من المستحيل اعطاء جرعات مناسبة للكاربوهيدرات سريعة التأثير مثل عصير الأناناس [ كأنه يقول اتركوها :) ]
د.جودي:   لا أحب الصرامة كأن أقول لمريضي أن عليك تناول 5 غرام كارب في كل وجبة لا أكثر ...!

[[ 2 ]] طريقة حساب الكربوهيدرات تهمل البروتينات ولا تراعي توقيت الهضم هناك نصيحة أقدمها حتى لغير المصابين بالسكري اجعل 20% من أكلك لصالح الأكل اللذي تفضله ولو لم يكن صحي بم فيه الكفاية [ مثال من عندي البطاطس المقلية ] 

أنا أؤمن بمبدأ 80/20 في تناول الأكل و80% من الوقت أوصي الناس بتناول طعام صحي
منخفض الكاربوهيدرات ، حقيقي وكثير من الخضروات 

اذن عندما تتناول law كارب أو وجبة منخفضة الكارب وعندك بروتين فيها فجسدك سيبحث عن الغلوكوز(السكر) في كل وجبة أيا كان المصدر مثلاً آكل قطعة من سمكة الهلبوت halibut ولم آكل شيء سواها وأردت أن أعرف كم ترفع سكر دمي وقد رفعت سكر دمي بحوالي 75 نقطة!!! الجسد عندما لا تتناول الكثير من الكارب في وجبة وتتناول بدلا عن الكربوهيدرات تتناول البروتين فالجسد يقول أوه أنت لم تأكل كارب ... اذن سأحـول هذا البروتين الى غلوكوز (سكر) ويمكنه ذلك .

الآن بالطبع سمك الهلبوت لا يسبب لي ارتفاع تصاعدي أو قفزة ارتفاع مثل عصير الأناناس إنه يرفع سكري بطريقة تشبه الفاصوليا السوداء...أحيانا أجد مرضى يقسمون جرعاتهم إذا كانوا على الحقن فيأخذون 1 وحدة عند البدء في الوجبة و 1 وحدة بعد ساعة لاحقاً ، يمكنك عمل ذلك على مضخة ؛ يمكنك أن تضبط البولوس bolus أو جرعة الوجبة بحيث تُرسل عبر ساعتين وهذه ميزة رائعة .

عودة الى موضوع حساب الكارب ... تجد أشخاصاً يأخذون قطعة من سمكة ثم يقولون لن آخذ عليها جرعة لم آكل كاربوهيدرات!
وبعد ساعتين لاحقاً يصلون للـ200 ملغم/دل ثم يقول الواحد منهم أنا سكري هش brittle diabetic أنـا 200 !!!
  

أنا في الحقيقة لا أعتقد بوجود حالة سكري هش
وأعتقد أن ما يحدث من تذبذب للسكر هو بسبب قلة المعرفة والتدريب فيم يتعلق بالسكري

نقول له في الحقيقة وفي الواقع فإن جسدك حول البروتين الى غلوكوز . 
مثل نسبة الانسولين : الكاربوهيدرات أو معامل الكارب عندي وكذلك معامل التصحيح يجب أن نتوقع حدوث تغييرات - وأن نكون مرنين في كل ذلك . وأن نعلم أن حساباتنا قابلة للتعديل ... هاهي صيغتي لـ كم آخذ على البروتين ؟ أنا آخذ 2 وحدة لكل 2 أونصة بروتين ولكن مرة أخرى إذا كنت ستتناول 6 أونصات ربما لن تحتاج لأخذ الـ3وحدات من الانسولين الفوري كلها في المقدمة ؛ ربما تحتاج وحدتين فور البدء بتناول البروتين و لوحدة واحدة لاحقاً ... تقسمها اذن .
  

لا أعتقد بأن هناك صيغ أو قواعد ثابتة في السكري لأن كل واحد فينا متفرد ومميز
وحتى أنا لدي حساباتي وصيغي المختلفة من يوم لآخر 

[[ 3 ]] البروتين والدهن مهمل في موضوع حساب الكاربوهيدرات ...
جزيء البروتين في الواقع يتحول الى جلوكوز ويرفع سكر الدم ، الدهن لا يتحول مباشرة الى غلوكوز ولكن عندما يهضم الدهن في أمعائك يتحول الى أحماض دهنية يتم امتصاصها الى مجرى الدم . -- -- - بعد وجبة عالية في الدهن ربما تحتاج المزيد من الانسولين للثمان ساعات التالية بسبب تأثير الأحماض الدهنية وما تخلفه من مقاومة للانسولين ، اذن الانسولين في مجرى الدم مع الأحماض الدهنية لا يمكنه أداء عمله بفعالية ، تجد الشخص يأخذ وجبة عالية المحتوى الدهني ...يذهب للفراش بقراءة 100 ويصحو على قراءة 300 وهذا ما يسمى بـِ excessive temporary insulin resistance  مقاومة الإنسولين المؤقتة المفرطة
برايان : الدهن الصحي مفيد للجهاز العصبي وللخلايا وللتقليص من استهلاك الكاربوهيدرات ولكننا لسنا بحاجة لإضافة المزيد من الدهن فقط للزيادة ، بعض الناس يحاولون ايجاد طرق لتناول المزيد من الدهن ويريدون رفع استهلاك الدهن لديهم ... أنا أرى أن تناول الأفوكادو والمكسرات والبذور رائع كمصدر للدهون الصحية ولكننا لسنا بحاجة لوضع نصف قطعة من الزبدة على الدجاجة لمجرد اضافة المزيد من الدهن الى حميتنا ، اذا اعتقد الناس أن هذا ما عليهم فعله فهذا خطأ ، يجب أن ننتبه الى استهلاكنا من الدهن لاسيما اذا لم نكن جيدين في هضم وتمثيل الدهن metabolising fat مرضى النوع الثاني بالتحديد ليسوا جيدين في تمثيل الدهون خاصة اذا كانوا يعانون من مقاومة انسولين جدية . 

لقد تحدثنا للتو عن العناصر الغذائية الثلاثة الأساسية : الكربوهيدرات والبروتين والدهن
الواقع أن كل هذه العناصر ترفع سكر الدم وبالتالي سبب منعنا أو تقليصنا من أحدها ليس لأنه يرفع السكر 

د.جودي: عليك أن تتعلم كيف تتناول غذاء متوازن وصحي مع ابقاء مستويات السكر طبيعية سواءا بالتمرين وبالجرعات المناسبة من الانسولين ولا أريد شيطنة أي من العناصر الغذائية الثلاثة .
[[ 4 ]] إذا كنت تحسب كربوهيدراتك عن طريق قراءة الملصقات الغذائية Food labels فـإن هيئة الغذاء والدواء الأمريكية FDA تسمح للشركات بهامش خطأ في قيم العناصر الغذائية لمنتجاتها يساوي 20% . إذا قال الملصق إن هذا المنتج فيه 30 غرام دهون فإنه يمكن أن يحتوي في الواقع على 42-46 غرام دهن ... أنا لم أنجح في تقدير كم أحتاج من الانسولين على هذا الأكل المصنع أبداً غير ذلك هناك سرعة الهضم هناك السرعة البطيئة للهضم slow down digestion  بسبب الـ stress أو بسبب احتواء الطعام على البروتين والدهن اضافة للكارب ...والآن لدينا الملصقات أو جدول المحتويات الغذائية على علب المنتجات الغذائية اللتي ليست صحيحة تماما أو 100% ولهذا أنا أقول لمرضاي دائماً أو أكرر عليهم أن علينا توقع احتياجنا للتعديل وأنه لاتوجد قاعد ثابتة وأرقام لا تتغير .

[[ 5 ]] خامس سبب لكون موضوع حساب الكربوهيدرات لا يعمل لوحده لضبط السكر وتقدير جرعات الأكل بشكل دقيق ...
هو ما سأحكيه بأنه تم أخذ مجموعة من المرضى وعلموهم حسب الكربوهيدرات وكان هناك اختبار نهائي وكل تلك الوجبات ، كل واحد كان عليه أن يجيب عن محتوى الكارب ... المفاجأة الجميع فشل !!!
لا أحد نجح في الحصول على A+ أو ممتاز !!!
القصة وما فيها أن علم حساب الكربوهيدرات صعب ... إنه علم صعب جداً ...
لا يمكنك فقط النظر الى تفاحة وقول أن بها 15 غرام كارب . .. الأمر ليس بهذه البساطة : هناك أسئلة ...كيف حلاوتها ؟ 
ما مقدار نضجها ripe ؟ هل الموز أخضر أو ناضج ؟بالتأكيد لكل موز منهم حساب كارب مختلف تماماً .

أخيراً =

أنا أدعو المرضى لتناول كارب منخفض والنظام الغذائي المنخفض الكربوهيدرات في تعريفي هو النظام اللذي يحوي 20-30 غرام في المرة الواحدة ... أنا أؤمن بأننا إذا أكلنا طعام منخفض الكربوهيدرات ، خضار أكثر ، ألياف أكثر وبروتين ... تكون فرصة الخطأ أقل .
إذا أكلت 20 غرام كارب وخمنت س وحدات لتغطيتها وأخطأت في تخمينك فلن يكون الخطأ كما لو أكلت 100 غرام كارب وأخذت جرعة ضخمة قد تصل ذروة قوتها وطعامك لم يهضم بعد فينخفض السكر فتضطر لتناول السكر لعلاج الإنخفاض ثم يحدث ارتفاع كبير آخر بعد القليل من الوقت وتمام الهضم الأرقام الكبيرة = احتمالية خطأ كبيرة ... إنه كابوووس .!!!

عندما نأكل طعاما منخفض الكاربوهيدرات تقل فرصة حصول الإرتفاع
وكذلك نأخذ كميات أقل من الانسولين على الطعام المنخفض الكارب وهكذا تكون فرصة حصول الإنخفاض أقل كذلك

برايان :  إنها ليست تضحية أن تتناول السموثي على الإفطار والسلطة على الغداء الخ ... وتتبع نمط اللاوكارب أو المنخفض الكربوهيدرات 


انتهى بحمد الله

كتاب الدليل غير الرسمي كيف تتعايش مع مرض السكري مرتبة فصوله على قوقل درايف

⏬⏬⏬

https://drive.google.com/drive/folders/16ib-0p2cBxjs-nI_WhnUqDiJkEhedEiE?usp=sharing

إختبارات على مريض بالنوع الأول من السكري لمعرفة سبب رجوع وظيفة البنكرياس إلى طبيعتها ...

(( من عناوين الأخبار ))

الخبر: إختبارات على مريض بالنوع الأول من السكري لمعرفة سبب رجوع وظيفة البنكرياس إلى طبيعتها.

التاريخ: 15-3-2017

المصدر: http://www.diabetes.co.uk/news/2017/mar/british-man-with-type-1-diabetes-to-receive-tests-after-coming-off-insulin-95040046.html

ملاحظة: مصدر الخبر موثق به ولو لم يكن موثوق به لما نقلت هذا الخبر لصفحتي.

=====

شاب بريطاني إسمه "دانيال داركس" من مدينة "نورثامبتون" ببريطانيا تم تشخيصه بالإصابة بالنوع الأول من السكري عندما كان عمره 23 سنة وتم علاجه بإستعمال الإنسيولين والآن وبعد بلوغه سن الـ 30 سنة (أي بعد 7 سنوات من الإصابة بالسكري) أثبتت الإختبارات التي حيرت الأطباء بأن بنكرياسه عاد للعمل بصورة جيدة حتى أنه لم يعد بحاجة إلى إستخدام الإنسيولين.

أصدقاء "دانيال" وصفوا ما حدث بأنه معجزة، وسافر "دانيال" إلى أمريكا حتى يتسنى للأطباء معرفة ما الذي حدث لـ "دانيال" بالضبط وكيف إستطاع جسمه التغلب على النوع الأول من السكري.

وتحدث "دانيال" إلى إحدى الصحف قائلاً: بأن هناك العديد من الإختبارات التي تم إجراءها عليه، هناك 4 أو 5 إختبارات قد تم عملها له للتأكد من السبب الرئيسي الذي جعل البنكرياس يعود إلى عمله مرة أخرى.

ملاحظة: كما هو معلوم فإنه في النوع الأول من السكري تكون الخلايا التي تفرز في الإنسيولين قد تحطمت بالجهاز المناعي بنسبة لا تقل عن 80% من كتلتها قبل ظهور علامات مرض السكري النوع الأول.

قال "دانيال" واحدة من الإختبارات التي قاموا بها هي: بعد أن جعلوني أمتنع عن الأكل لمدة 6 ساعات قمت بالجري لمدة 30 دقيقة على "ماكنة الجري" حتى يروا تأثير هذا الأمر على الدماغ وهل سيرسل الدماغ إشارات للبنكرياس لو تعرض الجسم للجوع الشديد، وقد قام الدماغ بهذا العمل فعلاً.

ويقول "دانيال" أيضاً بأن الأطباء قاموا بزرع "رقاقة دقيقة" (microchip) في ظهري لقياس لمعرفة كمية البروتين وسلطو الضوء فوق البنفسجي على البنكرياس لرؤية خلاياه.

يعتقد الأطباء بأن ما حدث لـ "دانيال" وهو بالمناسبة عداء (يجري لمسافات طويلة). فقد يكون الـ "الجري" سبباً في إرسال إشارات من الدماغ إلى البنكرياس. والتي بدورها جعلت البنكرياس في حالة جيدة.

ويقول "دانيال" بأن الأطباء على الأقل 80% مقتنعين بأنه قد شُفي تماماً من السكري النوع الأول ، وهذا الأمر لم يحدث من قبل.

من المتوقع نشر نتائج الأبحاث التي أقيمت على السيد "دانيال" الإسبوع المقبل ونأمل بأن تساعدنا في إيجاد علاجي شافي في المستقبل للنوع الأول من السكري.
مصدر الترجمة : http://alsukri.blogspot.com/p/blog-page_5.html

•¤ المقدمة وجدول المحتويات •¤

•¤ المقدمة وجدول المحتويات •¤
كتاب الدليل غير الرسمي كيف تتعايش مع مرض السكري لماريا توماس ولورين جرين

للقراءة والتحميل ...

https://drive.google.com/file/d/0B_CtfGqTa85YUWVQbXdySmZCYUpmRGVDb2pfbU9vQ2V2b1k4/view?usp=sharing