الاثنين، 19 مارس 2018
الاثنين، 22 يناير 2018
الحلقة الخامسة : أمراض الجفاف ( التقيؤ ) جامعة برنستين السكرية
أمراض الجفاف أو الأمراض اللتي تؤدي الى الجفاف | الجزء الأول من ثلاثة أجزاء : التقيؤ ...
أهلا بكم في الجلسة 5 من جامعة الدكتور برنستين السكرية سنغطي الآن موضوع من ثلاثة مواضيع تتعلق بأمراض الجفاف ...
منذ حوالي 20 سنة تلقيت اتصالا من سيدة لا أعرفها ...! بعد ظهر يوم أحد عند الرابعة مساءاً .أخصائي الغدد الصماء اللذي تتابع عنده كان في اجازة ولم يعلمها ما سأعلمكم اياه الآن ...
هذه المرأة كانت تتقيأ منذ الساعة 9 صباحاً وحيدة في شقتها مع طفل في عمر 3 سنوات . زوجها كان في رحلة عمل ، قالت لي : ماللذي يتوجب علي فعله ؟
قلت لها لقد كنت تتقيأين لمدة 7 ساعات وهذا يعني أنك لم تكوني قادرة على تناول أي سوائل لأنك كنت تتقيأين ما تدخلينه الى جوفك . بالتالي أنت تعانين جفافاً شديداً ، يجب عليك الذهاب الى المستشفى فوراً لإمدادك بسوائل عبر الوريد ...
طلبت منها اسم ورقم المستشفى اللذي ستذهب اليه ، اتصلت بالمستشفى بغرفة الطوارىء وكانت قد أوصلت طفلها لمنزل والدتها
قلت لهم في غرفة الطوارىء :انها في الثلاثينات31 امرأة مريضة سكري وتعاني من التقيؤ المستمر هي مباشرة عرفت أنها حالة طوارىء وخاصة اذا كانت تستعمل الانسولين .
ثاني شيء عرفته ... تلقيت اتصال من الطبيب المعالج عند التاسعة مساءاً وأخبرني أنه اضطر لتنويم المريضة في المستشفى لأنهم لم يستطيعوا التعامل معها في غرفة الطوارىء وكانت قد تعرضت لفشل كلوي حاد بسبب الجفاف ولحسن الحظ كان المستشفى تعليمي
وكان يتواجد به قسم لغسيل الكلى وهناك أعطيت المريضة السوائل ( rehydration) وجرى غسيل كليتيها ( dialysis ) و من ثم استقر وضعها وتم ابقائها في المشفى لمدة اسبوع .
تأثيرات المرض على سكر الدم وما يسببه من جفاف :
الآن كيف حدث هذا ؟ أو لماذا حدث هذا ؟ هي بالتأكيد أصيبت بنوع من المرض يسبب التقيؤ فلندعوه (gastroenteritis) التهاب في المعدة والأمعاء هذا الإلتهاب قد يكون بكتيري و قد يكون فيروسي ولكن اذا كنت سكري وأصبت بالتهاب سواء بكتيري أو فيروسي ستكون هناك فرصة لـارتفاع سكر الدم
وفور أن يرتفع سكر الدم تصبح مقاوم للانسولين وحينها فإن الانسولين اللذي تحقنه أو الانسولين اللذي يفرزه جسمك اذا كنت مريض بالنوع الثاني لن يعمل بنفس الطريقة فيم لو كانت مستويات سكر دمك أقل اذا كانت مستويات سكرك مرتفعة.
مثال للتوضيح : قد تحتاج لخفض السكر من 650 الى 600 ملغم /دل 5 أضعاف الانسولين اللذي تحتاجه لخفض السكر من 150 الى 100 .
وهكذا فأنت تمضي يومك وعندك مقاومة للانسولين وسكر دمك حتى لو حقنت انسولين قاعدي سيرتفع واذا ارتفع سكر دمك كفاية ستبدأ في تبول الفائض من السكر وتفقد السوائل والمرأة اللتي ذكرت قصتها في البداية لم تكن تتبول بكثرة فحسب بل و كانت تتقيأ وكانت تفقد الكثير من السوائل في القيء و لم تكن قادرة على تعويضها .
وبالتالي هي كان عندها سببين لفقد السوائل .. التبول المفرط والتقيؤ . ربما تتذكرون من مادة ( البيولوجيا ) علم الأحياء في مرحلة الثانوية العامة، صورة لجهاز الدوران فيه قلب كبير وأوعية دموية كبيرة تخرج من القلب ثم تتفرع و تتفرع و تصبح أدق وأدق حتى تصل للأصابع و الأطراف.
تلك الشعيرات الدموية الدقيقة تحوي معظم الدم الجاري في الدورة الدموية. الجزء الأكبر من الدورة الدموية لدى الانسان هو في أوعية دموية دقيقة . واذا تعرض الانسان للجفاف بسبب التقيؤ مثلاً فإن حجم الدم سيتناقص وذلك لأن أكثر دمك ماء ( أكبر مكونات الدم ماء ) ولن تكون قادرا على ايصال الانسولين والجلوكوز الى النسيج و الخلايا في الأطراف
وستتضور الخلايا جوعاً هناك لكن سيكون أمامها خيار لتظل على قيد الحياة ولو تذكرون ما قلناه في الحلقات السابقة عند غياب الانسولين وفي حال كونك تعاني من الجفاف لا يمكنك توصيل الدم والانسولين والجلوكوز الى الأنسجة والخلايا الطرفية ...
اذا لم يكن لديك كفاية انسولين كما ذكرنا سابقا فإن هناك انزيم يعمل على تمثيل الدهون اسمه (insulin sensitive lipase) فهو ينشط في غياب الانسولين وتبدأ في تحويل الدهون الى كيتونات في الأنسجة الطرفية والشعيرات الدموية الدقيقة.عندما يحدث تمثيل غذائي للدهون في جسمك ستصنع كنواتج ثانوية الكيتونات
والكلى تحب اخراج الكيتونات مع البول ... اذن الآن أنت تتقيأ وتفقد السوائل وتطرح الجلوكوز في البول عبر الكلى لأن مستويات سكرك مرتفعة وكذلك مع الجلوكوز تخرج الكيتونات النواتج الثانوية لحرق الدهون بسبب قلة الانسولين أو غيابه كل هذا ينتهي بك الى جفاف شديد وهذا ما انتهى اليه حال السيدة .
مالعمل في مثل هذه الحالة ؟
ماذا سنفعل اذا تعرضنا لمثل هذه الحالة ، لنأخذ 3 سيناريوهات : الأول : تستيقِظ وأنت منزعج ... تتقيأ أنت الآن تشعر أنك أفضل . لو كنت أحد مرضاي لطلبت منك الاتصال بي فوراً . ولكن اذا كنت بدون طبيب يعلم ما يتوجب عليه فعله ؟... ستستهلك سوائل كافية لتحمل احتمالية حالة قيأ ثانية خلال اليوم . يجب ألا تتناول الفطور ربما لا يتوجب عليك تناول الغداء ، واذا كنت على اتصال بالطبيب فربما اذا تناقشتم في مسألة امكانية تناول الغداء ربما يسمح لك بتناول الطعام اذا كنت جائعاً . الشخص اللذي يزن 140 باوند ( 64 كلغم تقريباً ) و يتقيأ لمرة واحدة فقط على الأرجح عليه استهلاك: 2.5-3 quarts ( الكوارت ربع غالون ) خلال الـ 24 ساعة التالية للتقيؤ .
إذا كنت خارج الولايات المتحدة فعليك تناول 2.5-3 ليترات من السائل خلال الـ24 ساعة التالية ... ويفترض أن يتوفر الطبيب اللذي يمكنك التواصل معه في حال مرضت لاحقاً .
السيناريو الثاني : تستيقظ وأنت منزعج تتقيأ و رغم ذلك لا تشعر بالإرتياح ! هذه الحالة أكثر جدية بكثير وهو السيناريو اللذي حصل للمرأة اللتي تحدثنا عنها ، لقد تقيأت و استمرت بالتقيؤ لمثل هذه الحالة زودت مرضاي منذ زيارتهم الأولى لي بـ تايقان Tigan قابل للحقن وهو دواء يوقِف التقيؤ .
هذا الدواء لإيقاف التقيؤ يُستعمل كالانسولين يتعبأ في السرنجة بكمية تعتمد على الوزن ويفترض بطبيبك أن يحدد الجرعة المناسبة لك . من الأساسيات أن يتوفر هذا الدواء في المنزل لعلاج حالات التقيؤ عندك أو عند الأطفال .من المعتاد أن يؤؤخذ التايقان على هيئة suppositories ولكن لأنه لم يجر عليها أبدا تجارب اكلينيكية انتهى الأمر بادراة الأدوية والأغذية بسحبها من الأسواق ولكننا نعلم بأن دواء التايقان القابل للحقن عادةً ينفع للعلاج. لم أصادف حالة لم يفِد معها هذا العلاج . نظريا توجد احتمالية الخطأ في جرعة التايقان واعطائها مضاعفةً مما قد يسبب آثار جانبية عصبية- والترياق لهذه لآثار السلبية هو بانادريل واذا كنت خارج الولايات المتحدة فإنهم يسمونه الدايفينهيدرامين . يمكنك شرائه كسائل
من أي متجر أدوية - قرص واحد من بانادريل يفترض أن يوقف الآثار الجابية للتايقان قد تظهر الآثار الجانبية بشكل أعراض باركنسون jerking - - لم أر مثل هذا أبداً خلال الـ32 سنة اللتي مارست فيها الطب ولكن في زواج بنتي الأول صادف أن زوجها ظل يتقيأ طيلة يوم كامل هو ليس مصاب بالسكر وقد أخذته الى مشفى كبير حيث أعطوه تايقان عبر الوريد بجرعة كبيرة وكان جركينق آند تورتشينق في السيارة في طريق العودة الى البيت وكان عليهم اعادته الى المشفى واعطاؤه جرعة من البنادريل ومن ثم توقفت الأعراض لم أر هذا أبداً في أحد مرضاي بسبب أنني لم أضاعف جرعاتهم يوما ههه .!على أية حال لقد نفع دائما مع مرضاي ..
إذا لم ينجح الدواء في ايقاف التقيؤ اذن فعندك مشكلة وسنتحدث عن ذلك بشكل منفصل لأنه عليك بالذهاب الى المستشفى هناك سيزودونك بالسوائل الوريدية ويعالجون حالة التقيؤ لديك يمكنهم ادخال المحلول بسرعة أكبر من سرعة تقيؤك .
لنفرض أن جرعة ( التايقان ) نجحت معك وأوقفت التقيؤ ، إذا كنت مريض بالنوع الأول من السكري ، ماللذي يجب عليك أن تفعله أيضاً ؟ عليك أخذ الانسولين القاعدي basal insulin هذا النوع من الانسولين كما أوضحت في الجلسات السابقة و في كتابي diabetes solution معد لتغطية حالة الصيام فقط أيضا عليك فحص سكرك كل 5 أو 6 ساعات لتعرف ما إذا كان يرتفع بشدة لأنه إذا كان يتجه للإرتفاع فإن عليك أخذ حقنة في العضلات من الانسولين السريع لتخفيض السكر سريعاً . أكثر مرضاي يتعلمون كيف يعطون هذه الحقنة intramuscular shot فقط في هذه الحالة الطارئة وسنتكلم عن هذا الموضوع في جلسة أخرى .
سبب الإنتظار 5 ساعات هو أنه في الواقع أسرع أنواع الانسولين تأثيراً يظل يعمل أو يمتد عمله حتى 8-10 ساعات . نظرياً يفترض الانتظار 10 ساعات ولكننا نريد تخفيض السكر سريعاً لذا نفحص مستواه بشكل متكرر كل 5 ساعات ونأخذ انسولين فوري لتخفيضه اذا كان مرتفع جداً .
كيف تعيد السوائل لجسدك أو تُروي جسمك ؟
أيضا يجب عليك أن تتناول السوائل ولكن في هذه المرة حيث يتوجب عليك أخذ ( التايقان ) أو الدواء اللذي يوقِف التقيؤ وربما تبدأ بالتقيؤ مرة أخرى سوف نضيف الالكتروليتات الى السائل spike the fluid with electrolytes الطريقة الأسهل هي شراء sugar free gatorade
طريقة سهلة أخرى هي شراء مياه معدنية واللتي تحتوي الكتروليتات بداخلها . إذا كنت ستصنع الالكتروليت خاصتك عليك اضافة مقدار ملعقة شاي من الملح لكل ليتر أو ربع غالون من السائل. واضافة ربع ملعقة شاي من ملح البوتاسيوم اللذي يأتي في علبة زرقاء لكل ربع غالون من السائل أو لتر من السائل ...
يجب أن تكون حذرا فلا تضيف زيادة من البوتاسيوم اذن سوف تشرب spike fluid للشخص اللذي يزن 140 باوند سيأخذ 2.5-3 لتر من السائل المضاف اليه الكتروليتات أو spike fluid خلال الـ24 ساعة ربما تحتاج لإعادة أخذ الحقنة اللتي توقف التقيؤ كل 3-4 ساعات بإمكانك تجربتها كل 4 ساعات وإذا شعرت بالإنزعاج والغثيان بعد 3 ساعات ونصف اذن غير موعد أخذ الدواء اللذي يوقف التقيؤ الى كل 3 ساعات ونصف . وستكرر ذلك في اليوم التالي واذا شعرت بتحسن أكثر وكذلك بدأت تجوع بإمكانك أن تباعد بين مرات أخذ دواء ايقاف التقيؤ فمثلا إذا كنت تأخذها كل 4 ساعات بإمكانك أن تأخذ حقنة ايقاف التقيؤ كل 5 ساعات وإذا كنت تأخذها (( تالوريت)) كل 6 ساعات ربما لن تعود بحاجة اليها بالمرة وكذلك ستكون قادر عبر التجربة والخطأ على معرفة متى يجب ايقاف تناول (Tigan) أو الدواء اللذي يوقف التقيؤ .
ماذا عن الكيتونات ؟
أنا أيضا أطلب من مرضاي فحص بولِهم عندما يتبولون ، لم أكن أهتم بفحص البول فأنا مهتم بمستوى سكر الدم . لم أكن أسمح لمرضاي بأن ترتفع مستويات سكر دمهم لدرجة خطيرة تسمح بحدوث التحامض الكيتوني واللذي هو الخطير وليس وجود لكيتونات في البول بدون تحامض كيتوني .
إن طرقي مختلفة كثيراً عن الطرق التقليدية ولا أريد نبذ الطرق التقليدية لذلك أضيف فحص الكيتونات لتوصياتي لا لغرض سوى أن أري الجميع أني أفحص للكيتونات . الشيء المهم هو سكر الدم و hydration ابقاء الجسم في حالة ارتواء و أخذ الكفاية من السوائل . رقم 3 اضافة الالكتروليتات الى السوائل اللتي نتناولها عقب الإصابة بالجفاف الناتج عن التقيؤ
اذا اتبعتم توجيهاتي وأيضاً قرأتم كتابي يفترض أن تتجاوزوا حالة التقيؤ (Vomiting) بأمان ...
حظاً طيباً
الأحد، 21 يناير 2018
Session 4 للدكتور برنستين : الكيتونات و السكري
يقول د.برنستين سنتعلم في هذه الحلقة المزيد من أساسيات علاج السكري و ادارته .
المعلومات التالية يدرسها الأطباء في السنتين الأولى من دراسة الطب ولكنهم في العادة ينسون ما تعلموه عند الانتقال الى سنوات التطبيق العملي وهي الأكثر أهمية لذا هم ينتهون الى ارتكاب الأخطاء !
يصنع الأشخاص الغير سكريون الانسولين بطريقتين :
- إذا كانوا في حالة صيام وانقطاع عن الأكل مثل وقت النوم أو الصيام فهم يظلون يصنعون الانسولين بمستويات منخفضة ( الانسولين القاعدي - الطويل المفعول ) من أجل البقاء على قيد الحياة
في حالة تناول الطعام ينتج الشخص كميات أكبر من الانسولين لادخال الجلوكوز الناتج من تلك الوجبات الى داخل خلايا الجسم وهكذا عندما ينتهي الانسولين الـbolus من مهمته بإدخال السكر الى الخلايا ينزل الى مستوى الـBasal القاعدي من جديد .
لنفرض أن صاحبنا في حالة صيام على الرغم من أن مهمة الانسولين القاعدي Basal هي تغطية حالة الصيام فإنه في حال عدم الأكل تنخفض مستوياته
وعندما تنخفض مستويات انسولين مصل الدم اذا كان الانسان في حالة صيام تصبح الكبد حرة في انتاج الجلوكوز عن طريق تحويل الجليكوجين ( نشا مخزن في الكبد والعضلات ) الى جلوكوز
( يشرح الدكتور برنستين التركيب الكيميائي للجليكوجين و أنه عبارة عن بوليمر للجلوكوز يعني وحدات جلوكوز متكررة و مرتبطة مع بعضها لتشكل جزيء عملاق )
مثال : البولي ايثيلين ( البلاستيك ) هو بوليمر للايثيلين .
و النشا هو بوليمر للجلوكوز والجلايكوجين هو نشا مخزن في الكبد والعضلات .
2 - Ketones الكيتونات
الآن اذا لم تتغذى الانسولين القاعدي لديك سينخفض لدرجة كافية بحيث تنبه الكبد لتحويل الجليكوجين المخزن بها الى جلوكوز فلا تموت جراء الهايبوغلايسيميا أو الإنخفاض الحاد .
لنفرض أنك قضيت 1/2 يوم بدون تناول الطعام سينخفض الـBasal انسولين أكثر واضافة الى بدء الكبد بإفراز الجلوكوز عن طريق تكسير الجليكوجين هناك شيء آخر يحدث في الخلايا الدهنية .
في الخلايا الدهنية يوجد انزيم مهمته بناء الأنسجة أو هدمها وفي حالة الصيام و الانقطاع عن الأكل تصبح مهمة هذا الإنزيم تفكيك الدهون ، يسمى هذا الانزيم ب هرمون سنستف ليبيز hormone sensitive lipase وأنا سأدعوه insulin sensitive lipase
نجد أن الانسولين يوقف عمل هذا الإنزيم اللذي يكسر الدهون وسأريكم عبر الرسم البياني كيف يعمل هذا الإنزيم اللذي ينشط عند انخفاض مستويات الانسولين
[ بالإمكان الرجوع الى شرح جزي الترايغليسرايد وصيغته البنائية من النت ]
تخزن الدهون في شكل ترايغليسرايد و اللذي يصنع من جزيء الجلوكوز وكما ترون فإن جزيء الترايغليسرايد عبارة عن ذرات كربون وذرات هيدروجين ولاحظوا اختصار الـ FA معناه حمض دهني
ومعنى تراي في تسمية ترايغليسرايد تراي تعني 3 . هذا نصف جزيء جلوكوز ... العمود الفقري للدهن أو للترايغليسرايد هو ذرات الكربون الثلاثة اللتي تشكل الجليسرول واللذي هو عبارة عن نصف جزيء الجلوكوز فجزيء الجلوكوز يتألف من 6 ذرت كربون
[ بالإمكان الرجوع الى شرح جزي الترايغليسرايد وصيغته البنائية من النت ]
الآن الليبوبروتين ليبيز أو يفترض أن أقول الانسولين سنسيتيف ليبيز يتوقف بواسطة الانسولين ، لذا اذا كنت تأكل جيدا وتصنع الكثير من البازال انسولين. فالانسولين سنسيتيف ليبيز لن يعمل .
ولكن اذا كنت جائعاً وكانت مستويات الانسولين لديك منخفضة فإن هذا الإنزيم يقوم بعمله و عمله هو كسر الرابطة مع الحمض الدهني في وسط جزيء الترايغليسرايد فيتحرر الحمض الدهني fatty acid و ينطلق في مجرى الدم
عندما تكسر تلك الرابطة يصبح هناك مكان للانزيم ( اللايبايزيس ) الأخرى لتدخل الى الجزيء و تكسر الروابط الأخرى و تحرر بقية الأحماض الدهنية من جزيء الترايغليسرايد .
عندما يدخل الدم الى الكبد محملاً بالأحماض الدهنية ، يصبح لدى الكبد حينها الإذن بتحويل بروتين الجسم أو الأحماض الأمينية ( الوحدات الأساسية لبناء البروتين ) الى جلوكوز ، نجد أن العضلات محملة بالأحماض الأمينية و يقوم الكبد بعملية التحويل هذه لإبقاء سكر الدم في مستوى مقبول
يبقي الشخص اللذي يتضور جوعاً على قيد الحياة و لا يموت جراء انخفاض السكر .
لو استمر الشخص بدون الطعام بضعة أيام فإن مستويات انسولين المصل تنخفض أكثر توجد أنزيمات تعمل على تمثيل الأحماض الدهنية اللتي تجري في الدم لتحولها الى حرارة و طاقـة لابقاء الجسد حيا . فالطاقة تبقي العضلات تعمل و قلبك ينبض وينتج كـ منتج ثانوي لعملية التمثيل الغذائي للدهون مواد تسمى الكيتونات .
3 - خلط الأطباء بين الكيتونات و الحماض الكيتوني
الكيتونات أساسية للحياة و الأطباء قد درسوا ذلك في الطب ولكنهم عندما ينتقلون للتطبيق العملي ويشاهدون ضمن مشاهداتهم الأولى الأطفال الصغار اللذين لديهم ارتفاعات شديدة في السكر عادة بعد اصابتهم بالتقيوء مع جفاف شديد
يشاهدونهم يموتون من حالة تدعى التحامض الكيتوني هؤلاء الأطفال لا يكون لديهم كفاية من الانسولين لذا تحول أجسامهم الأحماض الدهنية الى كيتونات و في نفس الوقت يعانون من جفاف شديد لأنهم يتقيؤون و لأنهم يتبولون بكثرة جراء ارتفاع سكر الدم بشدة و مع الجفاف تتضخم أدمغتهم .
نسبة الوفاة بسبب التحامض الكيتوني تصل الى 55% في أكثر المستشفيات . لذا الأطباء يخافون من موت الأطفال نتيجة التحامض الكيتوني و يلقون باللائمة على الكيتونات عوضا عن سكر الدم المرتفع و الجفاف .
في نفس الوقت اللذي اكتشفت فيه حاجتي لنظام غذائي منخفض الكربوهيدرات كان هناك حديث حول حمية آتكنز ، دعا الدكتور آتكنز حينها الى حمية منخفضة الكربوهيدرات و اللتي تجعل مستويات السكر طبيعية و حتى منخفضة مع كيتونات في الدم
الأطباء كانوا يحذرون من أي شيء يرفع كيتونات الدم متناسين مادرسوه في كلية الطب ... اذا الشخص الغير مصاب بالسكري لم يأكل طيلة الليل و نجد هذه الظاهرة خاصة عند المرأة الحامل سيستيقظ صباحا وفي البول كميات من الكيتونات ، الأطباء يعتقدون بأن هذا أمر فظيع ولكن هذا خطأ منهم فقد نسيوا ما تعلموه أن الكيتونات أساسية للحياة .
4 - كفاية الانسولين أساسية لمنع التحامض الكيتوني
من الأمور اللتي تعلمناها أنه في حالة غياب الانسولين عندما تكون مستويات الانسولين في مصل الدم غير كافية يبدأ الجسم بحرق دهونه و حتى البروتينات يحولها الى جلوكوز وهذا يذكرني ب ما حصل لي في بدايات تشخيصي بالسكري في عمر الـ12 قبل حوالي 70 سنة لما كنت أشرب الماء بكثرة و أتبول في نفس الوقت بكثرة استمر هذا لمدة شهرين
وخسرت 20% من وزن جسمي . ماللذي حدث ؟! لقد فقدت الدهن و العضلات لأنه لم يكن في مصل دمي مستويات انسولين كافية - نقص وزني من 100 باوند الى 80 باوند، كنت أخسر العضلات و الدهون لعدم كفاية الانسولين وبالطبع سكر دمي كان شديد الإرتفاع "واصل للسما " و رغم تناول الطعام كنت أتضور جوعا
لأن جلوكوز الدم لم يكن يدخل الى الخلايا فقط يجري مع الدم وينتهي به الأمر الى البول ومع فقدان الجلوكوز أفقد سعراتي الحرارية في البول كذلك .
هذا يذكرني بأمر يتكرر مع السكريين عندما يقول الطبيب للسكري أريدك أن تحضر لي تحليل سكر صائم الاسبوع القادم ولا تأخذ الدواء اللذي يخفض السكر أو يبقي السكر طبيعي اذا لم تأكل ! هذه النصيحة غير صحيحة و السبب ...أنه بالنسبة للسكريين و خاصة سكريو النوع الأول مثل حالتي ( يقول د.برنشتاين ) إذا منعتهم من الانسولين
...الانسولين القاعدي basal فإن مستويات سكر دمهم تطير ارتفاعاً .أما اذا لم آكل و يمكنني التوقف عن الأكل متى ما أردت علي عدم أخذ جرعة انسولين الوجبات الـbolus مع الحفاظ على كفايتي من الانسولين القاعدي تماما كما يحدث مع الشخص الغير سكري .
نجد أن الأطباء حول العالم يعطون هذه النصيحة الخاطئة لا تأخذ أي انسولين لأنه يجب أن تكون صائماً عند اجرء تحليل سكر صائم في العيادة أولأي سبب يستدعي الصيام مثل : الجراحات بعض العلاجات أو التحليلات .
تلك النصيحة الخاطئة ربما تؤدي الى الموت خاصة عندما توجه لأولياء أمور الأطفال و تجد منهم الاستجابة ( يقصد تسبب الاقطاع عن الانسولين الطويل المفعول بحدوث التحامض الكيتوني ) .
قبل سنوات قليلة مضت أجريت عملية جراحية بسيطة و في الليلة السابقة للعملية اتصلت بي ممرضة من المشفى تخبرني بعدم أخذ أي انسولين خلال اليوم التالي...
أعطيت الممرضة درسا بسيطا عن السكري لو أُعطيت هذه النصيحة لشخص آخر كان ستؤدي به مباشرة الى التحامض الكيتوني ketoacidosis نتيجة ندرة الانسولين . الرسالة هي إذا كنت تأخذ أي دواء انسولين ( طويل المفعول ) أو غيره لجعل سكرك طبيعي حال الصيام فهذا الدواء أساسي وعليك عدم تركه
فقط انسولين الوجبات هو اللذي يمكن تخطيه أو عدم أخذه في حال عدم تناولك الوجبة .
5 - ketones also occur when metabolizing fat in the diet ( so called nutritional ketosis )
تنتج الكيتونات أيضاً عند تمثيل الدهون في الحمية و تعرف هذه الحالة بـ الكيتوزية الغذائية
عندما أتناول فطوري المعتاد اللذي يحوي الآن بعض السردين ونوع من الجبن limburger cheese و بعض القهوة مع الكريمة والقليل من الفستق هناك فرصة جيدة أثناء هضم أو أثناء التمثيل الغذائي لهذه الدهون أن تتكون في جسمي الكيتونات ( النواتج الثانوية لحرق الدهون ) و هي لن تأذيني يقول د.برنستين
عندما آخذ شريحة من الخبز فإن سكر دمي سيرتفع سريعا بحيث لا يمكن لأي انسولين مجاراته والسكر المرتفع مع الوقت يحدث ضرارا بالغاً .
الكيتونات لا تسبب أضرارا أو تدمير إنها جزء من كل يوم للسكريين وغير السكريين و هي تحدث لمن يتناول الدهون ، الدهون اللتي لا يمكنك العيش دونها فالأحماض الدهنية أساسية لكل نسيج في الجسد.سبق وأريتكم تركيب الخلية النموذجية و كيف أن الغلاف الخارجي مكون من الدهن (فوسفوليبيد بايللاير)
اضافة لمكونات أخرى مهمة جدا بداخل الخلية مكونة من الدهن أيضا أريناكم حويصلات تخزن نواقل الجلوكوز( storage vesicles ) المغلفة بالفوسفوليبيد بايلاير.. فقاعات من الدهن بدخل الخلية . الدهون أساسية في حياة الانسان ، سوف تأكلها وتمثلها أو تهضمها وعندما يحدث لها عملية تمثيل غذائي سينتج الكيتون ...
هذا جزء أساسي في الحياة . لكن مستويات السكر المرتفعة ليست ضرورة للبقاء في الحقيقة هي مضرة بالحياة لذا الأطباء الذين نسيوا ما علموه في كلية الطب ويصدمون عند وجود الكيتون في بول الطفل يخطئون خطئاً كبيرا ويلحقون بالطفل ضرارا بالغا .
تطالعنا المجلات الطبية اليوم بصور ( الرنين المغناطيسي ) MRI لأدمغة أطفال " منكمِشة " وكان هؤلاء الأطفال قد خضعوا لأنظمة غذائية عالية المحتوى الكربوهيدراتي تسببت بمستويات سكر مرتفعة بهدف منع ظهور الكيتونات
ويظن من أوصاهم بالإكثار من الكربوهيدرات أنه يجنبهم ارتفاع الكيتونات في الدم و النتيجة تقلص أدمغتهم لذا لا داعي لقياس الكيتونات الا اذا كان سكر دمك مرتفع جدا ...
ومع ذلك فوجود الكيتونات ليس بأهمية و خطر ارتفاع مستويات السكر و أنت لا تريد أن يكون لديك حالة مركبة من ارتفاع السكر مع وجود الكيتونات .
الخميس، 18 يناير 2018
الفصول الأربعة الأخيرة من كتاب الدليل غير الرسمي لماريا توماس ود.لورين جرين
الفصل 14 - العلاقات الانسانية والمرض المزمن :
https://drive.google.com/file/d/0B_CtfGqTa85YbWo4X3plc2s5cm5Lb1VseHhWOW44bkJFQWNZ/view?usp=sharing
الفصل 15- تاريخ مختصر لمرض السكر :
https://drive.google.com/file/d/0B_CtfGqTa85YV0xESzlmUWZxN3RtVWpldXZGWUluUkMzWndv/view?usp=sharing
الفصل 16 - نظرة على أبحاث مرض السكر الحالية (1999م) :
https://drive.google.com/file/d/0B_CtfGqTa85YQV9pU1N5VmJVcHpJTXRoSDRQbVpEaERjSUxB/view?usp=sharing
الفصل 17 - آمال جديدة للوقاية والشفاء :
https://drive.google.com/file/d/0B_CtfGqTa85YbVAzaWFDUjJnSml6bUdDUVl6WFJDTDV2eEpN/view?usp=sharing
Session 1. Introduction.- Dr. Bernstein's Diabetes University
مقدمة :
سوف ننشر مواضيع بشكل دوري ، آمل أن تكون أكثر من مرة خلال الشهر وسأعطيكم خلفية لماذا أنا مؤهل لتقديم هذه الخدمة
مؤهلاتي و خبراتي كـ مريض سكري نوع 1 :
عندما كنت في 12 من عمري أصبت بالسكري حينها لم تكن هناك طريقة لنعرف مستويات السكر في الدم باستثناء القياسات اللتي نحصل عليها في المستشفيات أو بزيارة عيادات الأطباء وكنا نهيأ أنفسنا للانتظار من ساعة الى 3 ساعات للحصول على نتيجة القياس . يسحب الدم من الوريد للحصول على نتيجة قياس السكر في الدم ... تجلس و تنتظر بعد ذلك لتعرف قيمة السكر في ذلك الوقت و للحصول على فكرة أفضل عن السكر كنا نجري اختبار على البول عن طريق سائل نسخنه على مصباح الكحول بعض الناس كان يستخدم موقِد بنسن - لهب الغاز نعرف بعدها كمية الجلوكوز في البول اللتي تعكس قيمة السكر في الدم قبل 3 ساعات أو أكثر وبالتالي لم نكن قادرين على معرفة قيمة السكر في الدم عند نقطة معينة أو في وقت معين .
و المعنى أنه يمكن أن تكون مستويات سكر دمك عند أي نقطة من صفر الى 500 دون أن تعلم ذلك !
تتعرض للعديد من حالات ( الهايبوغلايسيميا ) الإنخفاض الحاد ... خلال أحد نوبات الهايبوغلايسيميا اللاواعية كنت أتشنج .
المضاعفات المبكرة لسكر الدم المرتفع عند مريض السكر نوع 1 :
أصابتني العديد من مضاعفات مرض السكري نوع 1اللتي يفترض أن تأتي على المدى الطويل ،عندما كنت في عمر حوالي 15 سنة ، أُصبت بما يعرف ب ( gastroparesis) تلك الأيام لم تكن تعرف بهذا المسمى و كان يطلق عليها شلل المعدة paralysis of the stomach ما يعني تباطؤ عملية افراع المعدة و الهضم الى حد كبير و عانيت من حرقان في الصدر بعد كل وجبة
كنت أتناول الحبوب بكثرة خلال اليوم لعلاج لهذه الحالة و ما يعادل 200 حبة خلال الاسبوع
و قد ساعد الدواء قليلا كان وضعاً مؤلماً اضافة لعوارض أخرى رافقت الوجبات -----.
عانيت من العمى الليلي لم أكن قادر على مشاهدة الأفلام في صالات السينما وقتها - أربعيات القرن العشرين - لم تكن أجهزة التلفزيون متوفرة كنت أحتاج لايجاد مقعد قريب من الشاشة لأتمكن من متابعة بقية المسرحية ، هذه واحدة ضمن العديد من المضاعفات
كان هناك مشاكل كثيرة في أسناني ، التهابات يصعب علاجها أخذت العديد من المضادات الحيوية لكل أنواع المشاكل
خلال فحص القلب اُكتشف أن لدي اعتلال في عضلة القلب ( cardiomyopathy ) و اللذي يؤدي الى (weak ventricular contraction) ضعف تقلص البطين ... أحاول تذكر المشاكل الأخرى ..أوه نعم ( 4+ ) مقدار البروتين في البول عندي لم أكتشف ذلك الا في حوالي عمر الثلاثين سنة! في ذلك الوقت توفر مقياس لكشف البروتين في البول --- في كل مرة كنت أتبول فيها كان لدي الحد الأقصى من البروتين ما يساوي 500 ملغم على الأقل لليوم الواحد وهي حالة متقدمة جداً من اعتلال الكلى .
عندما كبرت كفايةً لأعمل و لسوء الحظ عملت لدى أشخاص ليسوا بذكائي .
معظم الوقت كنت أضبط نفسي ولكن عندما ينخفض السكر كثيرا لم أكن أتحمل أولئك اللذين يرتكبون الأخطاء مع أنه يفترض بهم أنهم مسؤولون و يتحملون المسؤولية لذا كنت أصرخ بوجه رئيسي في العمل
كنت أدخل في الكثير من المشاكل بسبب الإنخفاض لم تكن هاك طريقة لأعرف أو ليعرف الآخرون بأني في حالة انخفاض في السكر.
الدكتور برنشتين من الرواد في استعمال أجهزة قياس السكر :
كمهندس عملت لـ20 سنة وفي الأعمال التنفيذية ، عملت فقط لدى شركتين وأحد هاتين الشركتين تصنع معدات المختبرات للمستشفيات ، رصدت في أحد المجلات الصادرة عن الشركة اعلانا عن جهاز كان يباع لغرف الطوارىء ليساعد الأطباء في التفريق بين حالات الغيبوبة السكرية و الغيبوبة الناتجة عن الإفراط في الخمور... وهي الأسباب الشائعة لفقدان الوعي.. عندما يحضرون أحدهم في حالة لا وعي ليلاً الى المستشفى وقت اغلاق المختبرات. هذا الجهاز يعطيهم النتيجة في دقيقة واحدة بنقطة دم من الإصبع ...!
قلت في نفسي يا الهي أنا مهندس لو عرفت قيمة السكر في دمي لربما عملت شيئا ازاء ذلك ...
قد يمكنني منع هجمات( الهيبوغلايسيميا ) الإنخفاض الحاد وهذا سيجعل الحياة أسهل كثيرا على أسرتي ، هم لم يبيعوا لي الجهاز
و لكن زوجتي كانت طبيبة فاستخدمت وضعها كطبيبة للحصول على الجهاز باسمها و بعد اذنها كان ذلك في 1969 و كانت قيمة الجهاز 650$ واللتي كانت وقتها تعادل آلاف الدولارات أيامنا في هذه
على أية حال اشتريت الجهاز سأريكم اياه فقط ثانيه ... ها هو إنه يزن 3 باوندات وكوني مهندس وضعت فيشة في الخلف لتوصيل الجهاز بالبطارية --- كنت أحمل الجهاز معي في حقيبة كتف وصرت قادرا على عمل تجارب أعرف من خلالها ما يحدث !
أول شيء أردت معرفته كم ستخفض وحدة واحدة من الانسولين سكر دمي ... بالطبع كان علي أخذ الانسولين للبقاء حيا .
سؤال آخر الجرام من الكربوهيدرات كم المقدار اللذي سيرفع به سكر دمي . بتلك المعلومات بدأت بإدارة سكر دمي مرات عديدة خلال اليوم و مراقبة ما يحدث و ما لاحظته أن أكبر زيادة في سكر الدم عندي كانت بعد الغداء ! و الغداء كان الوجبة الأعلى في المحتوى الكربوهيدراتي .
الدكتور برنشتين يكتشف سبب عدم القدرة على السيطرة على سكر الدم :
سريعاً تعلمت أنه لا يمكن السيطرة على سكر دمي بالمحتوى الكربوهيدراتي العالي اللذي كنت أتناوله ،نسيت ذكر أني كنت من أوائل من وصف لهم أنظمة عالية المحتوى الكربوهيدراتي والسبب المخاوف في تلك الأيام من أن الدهون الغذائية تسبب ارتفاع الكوليسترول و أمراض القلب !
الآن نعلم أن أمراض القلب عند السكريين سببها ارتفاع مستويات السكر في دمهم و نعلم أن مرض القلب عند الغير سكريين عادة ما ينتج نتيجة الالتهاب و علامات الإلتهاب ليست الكوليسترول أو عناصر متعلقة الدهون و لكن علامات التهابية مثل وجود نوع من البروتين النشط -- و كذلك الليبوبروتين lipoprotein small a .. وهكذا.
الدكتور برنشتين يخترع طريقة البزال - البولوس ( القاعدي-السريع )
و طريقة برنستين للسيطرة على مستويات السكر في الدم :
الآن مع كل هذه القياسات تعلمت عددا من الأمور الهامة جدا والأكثر أهميةً أنه حتى كمية صغيرة من الكربوهيدرات السريعة التأثير على سكر الدم ستقفز بسكري سريعا الى أعلى أسرع من قدرة الانسولين على تخفيضه .
لم أكن آخذ حقنة انسولين قبل الوجبة متوقعا أنها ستمنع ذلك الإرتفاع ، لم أكن قادر على أخذها ساعة قبل الوجبة أو نصف ساعة قبل الوجبة لمنع ارتفاع السكر ... الطعام يعمل بشكل أسرع من الانسولين .
لم آخذ وقت طويل لأتعلم أن علي تقليص الكربوهيدرات في حميتي الى حد كبير
أخيرا : استطعت ابقاء مستويات سكر دمي في المدى الطبيعي على مدار الساعة . و بالطبع تمكنت من التخلص من انخفاض سكر الدم الشديد ، كنت أعاني من الانخفاضات كل نهاية اسبوع و أنا أعمل حول البيت أو في جولة على القارب ---
ردة فعل جمعية السكري الأمريكية ADA و المؤسسة الطبية :
حاولت اقناع طبيبي بأنه يفترض به أن يقوم بذلك مع كل مرضاه ، حاولت جاهداً معه لأنه كان رئيس جمعية السكري الأمريكية American Diabetes Association ... قال لي : ماللذي تحاول فعله ؟! أنت تحاول أن تفقدني عملي ، يزورني المرضى مرة في الشهر لتحليل السكر . إذا قاموا بذلك بأنفسهم لن يعود هناك أية مراجعين أو مرضى بحاجة لي !
و بالطبع ماللذي كان يفعله من أجلهم إذا جاؤوا بسكر مرتفع أو منخفض ...؟ لا شيء !
لم يكن يعرف ماذا يفعل ! ...بالتالي رئيس جمعية السكري الأمريكية كان ضدي .
الطريقة اللتي عملت عليها واللتي من شأنها ابقاء مستويات السكر طبيعية و مستقرة على مدار الساعة واللتي تدعى basal - bolus insulin dosing جرعات الانسولين القاعدي- السريع ..حاولت نشرهذه الطريقة وفي نفس الوقت انتقدني الأطباء اللذين حدثتهم بهذا الشأن... اعتبروا بأنه لا قيمة لابقاء سكر الدم في المستويات الطبيعية مع أن الأبحاث على الفئران أظهرت أنه يمكنك عكس مرض الكلى اللذي كنت أعاني منه عن طريق ابقاء مستويات السكر طبيعية .
الدراسات الأولية تؤكد صحة طرق الدكتور برنشتين لعكس المضاعفات و معالجة الاكتئاب :
قمت بدراستين في مستشفيين جامعيين بجامعتي -Rockville university و new york downstate university -- --- مجموعتين كل واحدة مكونة من 15 فرد كلهم مصابون بالنوع الأول من السكري وقد علمتهم كيف يضبطون سكر دمهم . في الحقيقة كنا قادرين على عكس المضاعفات المبكرة للسكري مثل: تسرب البروتينات الى الجسم الزجاجي في العين و عدد من المضاعفات الأخرى --- --
استمر الأطباء بقول أنت تدفع هؤلاء الناس الى الجنون سيكتئبون بشدة !
سلفاً كنا قد استعنا في مجموعة بـطبيب نفسي ----- و في المجموعة الأخرى بعالم نفسي وتم عمل اختبار هاملتون للإكتئاب hamilton depression test
كلا المجموعتين كانتا مكتئبتان بشدة قبل الدراسة و مع نهاية الدراسة و كانوا قد عرفوا كيف يتحكمون بسكر دمهم كانت درجاتهم في مقياس الإكتئاب طبيعية و عندما تقابلهم لـ تعلم سبب عدم معاناتهم من الاكتئاب في الوقت الحالي يعطي الجميع نفس الجواب و يكرر نفس العبارة : أنا الآن قبطان سفينتي
I am now captain of my own ship ... أنا الآن لا أعاني من عشوائية قراءات السكر اللتي لا أدري من أين أتت و تبدو لي غير منطقية . أنا الآن أعلم كم هو رقم السكر عندي و يمكنني التحكم به.
ردة فعل المجتمع الطبي : الدكتور برنستين يقرر دراسة الطب !
أثناء تأكيد الدراسات كنت أحاول نشر الطريقة ( طريقة تقسيمة الجرعات الى طويل مفعول و سريع مع الوجبات ) كان يتم رفض الطريقة من قبل المجلات الطبية اللتي راسلتها و كانوا يردون بتصريحات غبية جداً مثل : لا أحد بعقل سليم سيجعل من الجهاز الإلكتروني دليله اللذي يتصرف من خلاله كان هذا رد المجلة الصادرة عن جمعية الطب الأمريكية JAMA, Journal of the American Medical Association
أما مجلة نيوإنجلند الطبية new england journal of medicine فقالت : لا دليل على كون ضبط مستويات السكر عند القيمة الطبيعية ذا قيمة أو ذا فائدة ... الخ
أحد أهم أسباب رفض نشر طريقتي كوني مهندس لا طبيب لا يوجد MD بعد اسمي !
في ظل هذه الأجواء المحبطة قررت دراسة الطب ، درست الطب و أمارسه منذ 1983 إنها 31 سنة عالجت خلالها عدة آلاف من المرضى أكثر ما فعلته هو أني علمتهم كيف يعتنوا بأنفسهم و هو ما أحاوله ايصاله لكم الآن . شكراً للاستماع و المشاهدة
ترجمتي " علامات التعجب انطباعاتي ! " حدث في 30/4/1439
سوف ننشر مواضيع بشكل دوري ، آمل أن تكون أكثر من مرة خلال الشهر وسأعطيكم خلفية لماذا أنا مؤهل لتقديم هذه الخدمة
مؤهلاتي و خبراتي كـ مريض سكري نوع 1 :
عندما كنت في 12 من عمري أصبت بالسكري حينها لم تكن هناك طريقة لنعرف مستويات السكر في الدم باستثناء القياسات اللتي نحصل عليها في المستشفيات أو بزيارة عيادات الأطباء وكنا نهيأ أنفسنا للانتظار من ساعة الى 3 ساعات للحصول على نتيجة القياس . يسحب الدم من الوريد للحصول على نتيجة قياس السكر في الدم ... تجلس و تنتظر بعد ذلك لتعرف قيمة السكر في ذلك الوقت و للحصول على فكرة أفضل عن السكر كنا نجري اختبار على البول عن طريق سائل نسخنه على مصباح الكحول بعض الناس كان يستخدم موقِد بنسن - لهب الغاز نعرف بعدها كمية الجلوكوز في البول اللتي تعكس قيمة السكر في الدم قبل 3 ساعات أو أكثر وبالتالي لم نكن قادرين على معرفة قيمة السكر في الدم عند نقطة معينة أو في وقت معين .
و المعنى أنه يمكن أن تكون مستويات سكر دمك عند أي نقطة من صفر الى 500 دون أن تعلم ذلك !
تتعرض للعديد من حالات ( الهايبوغلايسيميا ) الإنخفاض الحاد ... خلال أحد نوبات الهايبوغلايسيميا اللاواعية كنت أتشنج .
المضاعفات المبكرة لسكر الدم المرتفع عند مريض السكر نوع 1 :
أصابتني العديد من مضاعفات مرض السكري نوع 1اللتي يفترض أن تأتي على المدى الطويل ،عندما كنت في عمر حوالي 15 سنة ، أُصبت بما يعرف ب ( gastroparesis) تلك الأيام لم تكن تعرف بهذا المسمى و كان يطلق عليها شلل المعدة paralysis of the stomach ما يعني تباطؤ عملية افراع المعدة و الهضم الى حد كبير و عانيت من حرقان في الصدر بعد كل وجبة
كنت أتناول الحبوب بكثرة خلال اليوم لعلاج لهذه الحالة و ما يعادل 200 حبة خلال الاسبوع
و قد ساعد الدواء قليلا كان وضعاً مؤلماً اضافة لعوارض أخرى رافقت الوجبات -----.
عانيت من العمى الليلي لم أكن قادر على مشاهدة الأفلام في صالات السينما وقتها - أربعيات القرن العشرين - لم تكن أجهزة التلفزيون متوفرة كنت أحتاج لايجاد مقعد قريب من الشاشة لأتمكن من متابعة بقية المسرحية ، هذه واحدة ضمن العديد من المضاعفات
كان هناك مشاكل كثيرة في أسناني ، التهابات يصعب علاجها أخذت العديد من المضادات الحيوية لكل أنواع المشاكل
خلال فحص القلب اُكتشف أن لدي اعتلال في عضلة القلب ( cardiomyopathy ) و اللذي يؤدي الى (weak ventricular contraction) ضعف تقلص البطين ... أحاول تذكر المشاكل الأخرى ..أوه نعم ( 4+ ) مقدار البروتين في البول عندي لم أكتشف ذلك الا في حوالي عمر الثلاثين سنة! في ذلك الوقت توفر مقياس لكشف البروتين في البول --- في كل مرة كنت أتبول فيها كان لدي الحد الأقصى من البروتين ما يساوي 500 ملغم على الأقل لليوم الواحد وهي حالة متقدمة جداً من اعتلال الكلى .
عندما كبرت كفايةً لأعمل و لسوء الحظ عملت لدى أشخاص ليسوا بذكائي .
معظم الوقت كنت أضبط نفسي ولكن عندما ينخفض السكر كثيرا لم أكن أتحمل أولئك اللذين يرتكبون الأخطاء مع أنه يفترض بهم أنهم مسؤولون و يتحملون المسؤولية لذا كنت أصرخ بوجه رئيسي في العمل
كنت أدخل في الكثير من المشاكل بسبب الإنخفاض لم تكن هاك طريقة لأعرف أو ليعرف الآخرون بأني في حالة انخفاض في السكر.
الدكتور برنشتين من الرواد في استعمال أجهزة قياس السكر :
كمهندس عملت لـ20 سنة وفي الأعمال التنفيذية ، عملت فقط لدى شركتين وأحد هاتين الشركتين تصنع معدات المختبرات للمستشفيات ، رصدت في أحد المجلات الصادرة عن الشركة اعلانا عن جهاز كان يباع لغرف الطوارىء ليساعد الأطباء في التفريق بين حالات الغيبوبة السكرية و الغيبوبة الناتجة عن الإفراط في الخمور... وهي الأسباب الشائعة لفقدان الوعي.. عندما يحضرون أحدهم في حالة لا وعي ليلاً الى المستشفى وقت اغلاق المختبرات. هذا الجهاز يعطيهم النتيجة في دقيقة واحدة بنقطة دم من الإصبع ...!
قلت في نفسي يا الهي أنا مهندس لو عرفت قيمة السكر في دمي لربما عملت شيئا ازاء ذلك ...
قد يمكنني منع هجمات( الهيبوغلايسيميا ) الإنخفاض الحاد وهذا سيجعل الحياة أسهل كثيرا على أسرتي ، هم لم يبيعوا لي الجهاز
و لكن زوجتي كانت طبيبة فاستخدمت وضعها كطبيبة للحصول على الجهاز باسمها و بعد اذنها كان ذلك في 1969 و كانت قيمة الجهاز 650$ واللتي كانت وقتها تعادل آلاف الدولارات أيامنا في هذه
على أية حال اشتريت الجهاز سأريكم اياه فقط ثانيه ... ها هو إنه يزن 3 باوندات وكوني مهندس وضعت فيشة في الخلف لتوصيل الجهاز بالبطارية --- كنت أحمل الجهاز معي في حقيبة كتف وصرت قادرا على عمل تجارب أعرف من خلالها ما يحدث !
أول شيء أردت معرفته كم ستخفض وحدة واحدة من الانسولين سكر دمي ... بالطبع كان علي أخذ الانسولين للبقاء حيا .
سؤال آخر الجرام من الكربوهيدرات كم المقدار اللذي سيرفع به سكر دمي . بتلك المعلومات بدأت بإدارة سكر دمي مرات عديدة خلال اليوم و مراقبة ما يحدث و ما لاحظته أن أكبر زيادة في سكر الدم عندي كانت بعد الغداء ! و الغداء كان الوجبة الأعلى في المحتوى الكربوهيدراتي .
الدكتور برنشتين يكتشف سبب عدم القدرة على السيطرة على سكر الدم :
سريعاً تعلمت أنه لا يمكن السيطرة على سكر دمي بالمحتوى الكربوهيدراتي العالي اللذي كنت أتناوله ،نسيت ذكر أني كنت من أوائل من وصف لهم أنظمة عالية المحتوى الكربوهيدراتي والسبب المخاوف في تلك الأيام من أن الدهون الغذائية تسبب ارتفاع الكوليسترول و أمراض القلب !
الآن نعلم أن أمراض القلب عند السكريين سببها ارتفاع مستويات السكر في دمهم و نعلم أن مرض القلب عند الغير سكريين عادة ما ينتج نتيجة الالتهاب و علامات الإلتهاب ليست الكوليسترول أو عناصر متعلقة الدهون و لكن علامات التهابية مثل وجود نوع من البروتين النشط -- و كذلك الليبوبروتين lipoprotein small a .. وهكذا.
الدكتور برنشتين يخترع طريقة البزال - البولوس ( القاعدي-السريع )
و طريقة برنستين للسيطرة على مستويات السكر في الدم :
الآن مع كل هذه القياسات تعلمت عددا من الأمور الهامة جدا والأكثر أهميةً أنه حتى كمية صغيرة من الكربوهيدرات السريعة التأثير على سكر الدم ستقفز بسكري سريعا الى أعلى أسرع من قدرة الانسولين على تخفيضه .
لم أكن آخذ حقنة انسولين قبل الوجبة متوقعا أنها ستمنع ذلك الإرتفاع ، لم أكن قادر على أخذها ساعة قبل الوجبة أو نصف ساعة قبل الوجبة لمنع ارتفاع السكر ... الطعام يعمل بشكل أسرع من الانسولين .
لم آخذ وقت طويل لأتعلم أن علي تقليص الكربوهيدرات في حميتي الى حد كبير
أخيرا : استطعت ابقاء مستويات سكر دمي في المدى الطبيعي على مدار الساعة . و بالطبع تمكنت من التخلص من انخفاض سكر الدم الشديد ، كنت أعاني من الانخفاضات كل نهاية اسبوع و أنا أعمل حول البيت أو في جولة على القارب ---
ردة فعل جمعية السكري الأمريكية ADA و المؤسسة الطبية :
حاولت اقناع طبيبي بأنه يفترض به أن يقوم بذلك مع كل مرضاه ، حاولت جاهداً معه لأنه كان رئيس جمعية السكري الأمريكية American Diabetes Association ... قال لي : ماللذي تحاول فعله ؟! أنت تحاول أن تفقدني عملي ، يزورني المرضى مرة في الشهر لتحليل السكر . إذا قاموا بذلك بأنفسهم لن يعود هناك أية مراجعين أو مرضى بحاجة لي !
و بالطبع ماللذي كان يفعله من أجلهم إذا جاؤوا بسكر مرتفع أو منخفض ...؟ لا شيء !
لم يكن يعرف ماذا يفعل ! ...بالتالي رئيس جمعية السكري الأمريكية كان ضدي .
الطريقة اللتي عملت عليها واللتي من شأنها ابقاء مستويات السكر طبيعية و مستقرة على مدار الساعة واللتي تدعى basal - bolus insulin dosing جرعات الانسولين القاعدي- السريع ..حاولت نشرهذه الطريقة وفي نفس الوقت انتقدني الأطباء اللذين حدثتهم بهذا الشأن... اعتبروا بأنه لا قيمة لابقاء سكر الدم في المستويات الطبيعية مع أن الأبحاث على الفئران أظهرت أنه يمكنك عكس مرض الكلى اللذي كنت أعاني منه عن طريق ابقاء مستويات السكر طبيعية .
الدراسات الأولية تؤكد صحة طرق الدكتور برنشتين لعكس المضاعفات و معالجة الاكتئاب :
قمت بدراستين في مستشفيين جامعيين بجامعتي -Rockville university و new york downstate university -- --- مجموعتين كل واحدة مكونة من 15 فرد كلهم مصابون بالنوع الأول من السكري وقد علمتهم كيف يضبطون سكر دمهم . في الحقيقة كنا قادرين على عكس المضاعفات المبكرة للسكري مثل: تسرب البروتينات الى الجسم الزجاجي في العين و عدد من المضاعفات الأخرى --- --
استمر الأطباء بقول أنت تدفع هؤلاء الناس الى الجنون سيكتئبون بشدة !
سلفاً كنا قد استعنا في مجموعة بـطبيب نفسي ----- و في المجموعة الأخرى بعالم نفسي وتم عمل اختبار هاملتون للإكتئاب hamilton depression test
كلا المجموعتين كانتا مكتئبتان بشدة قبل الدراسة و مع نهاية الدراسة و كانوا قد عرفوا كيف يتحكمون بسكر دمهم كانت درجاتهم في مقياس الإكتئاب طبيعية و عندما تقابلهم لـ تعلم سبب عدم معاناتهم من الاكتئاب في الوقت الحالي يعطي الجميع نفس الجواب و يكرر نفس العبارة : أنا الآن قبطان سفينتي
I am now captain of my own ship ... أنا الآن لا أعاني من عشوائية قراءات السكر اللتي لا أدري من أين أتت و تبدو لي غير منطقية . أنا الآن أعلم كم هو رقم السكر عندي و يمكنني التحكم به.
ردة فعل المجتمع الطبي : الدكتور برنستين يقرر دراسة الطب !
أثناء تأكيد الدراسات كنت أحاول نشر الطريقة ( طريقة تقسيمة الجرعات الى طويل مفعول و سريع مع الوجبات ) كان يتم رفض الطريقة من قبل المجلات الطبية اللتي راسلتها و كانوا يردون بتصريحات غبية جداً مثل : لا أحد بعقل سليم سيجعل من الجهاز الإلكتروني دليله اللذي يتصرف من خلاله كان هذا رد المجلة الصادرة عن جمعية الطب الأمريكية JAMA, Journal of the American Medical Association
أما مجلة نيوإنجلند الطبية new england journal of medicine فقالت : لا دليل على كون ضبط مستويات السكر عند القيمة الطبيعية ذا قيمة أو ذا فائدة ... الخ
أحد أهم أسباب رفض نشر طريقتي كوني مهندس لا طبيب لا يوجد MD بعد اسمي !
في ظل هذه الأجواء المحبطة قررت دراسة الطب ، درست الطب و أمارسه منذ 1983 إنها 31 سنة عالجت خلالها عدة آلاف من المرضى أكثر ما فعلته هو أني علمتهم كيف يعتنوا بأنفسهم و هو ما أحاوله ايصاله لكم الآن . شكراً للاستماع و المشاهدة
ترجمتي " علامات التعجب انطباعاتي ! " حدث في 30/4/1439
السبت، 13 يناير 2018
الأحد، 7 يناير 2018
معدل السكر التراكمي ومتابعة مريض السكري ( منقول )
معدل السكر التراكمي ومتابعة مريض السكري
معدل السكر التراكمي
يتحدث الكثير من المختصين عن معدل السكر التراكمي وأهميته في متابعة مرض السكري، كما أن البعض ذهب إلى أبعد من ذلك فأوضح أن معدل السكر التراكمي وضبط مستواه هو الأساس في علاج مرض السكري وأنه المرتكز الذي يعتمد عليه في معرفة احتمالية إصابة المريض بمضاعفات مرض السكري، ففي هذا العدد سنلقي الضوء على معدل السكر التراكمي وكيفية حسابه وفوائد متابعته.
ما هو معدل السكر التراكمي؟
معدل السكر التراكمي يعرف باسم الهيموجلوبين (أيه ون سي) وهو عبارة عن اتحاد سكر الدم ببروتين الدم الموجود داخل خلايا الدم الحمراء وهذا الارتباط يعرف بالهيموجلوبين المسكر أو يعرف بلغة الطب والأطباء بــ HbA1c، وحيث إن خلايا الدم الحمراء يستمر عمرها ثلاثة أشهر ومن ثم تتحلل وتختفي وتضمر وتهضم في الطحال فإنه يمكننا حساب مستوى السكر في الدم من خلال ارتباطه ببروتين الدم الموجود داخل خلايا الكريات الحمراء.
بماذا تنصح منظمة السكري الأمريكية ومنظمات السكري العالمية بخصوص تحليل معدل السكر التراكمي؟
ينصح بعمل معدل السكر التراكمي كل ثلاثة أشهر وهو يعطي فكرة عن مستوى السكر في الدم خلال الأشهر الثلاثة الماضية وخاصة خلال الشهر الأخير الماضي، وذلك بالنسبة لمرضى السكري الأول أو مرضى السكري الثاني المعتمد على الأنسولين أما بالنسبة لمرض السكري الثاني غير المعتمد على الأنسولين فإنه يفضل عمل معدل السكر التراكمي كل أربعة إلى ستة أشهر فقط وليس هناك فترة محدودة لعمله ولكن مرتين سنوياً يبدو أنه كافٍ.
هل يغني معدل السكر التراكمي عن التحليل المنزلي؟
يعتقد الكثير من المرضى خطأً أن تحليل السكر التراكمي الذي يعمل في المستشفى أنه يغني عن تحليل السكر المنزلي وقد يذهب بعض المرضى إلى الطبيب دون إحضار جدول التحليلات المنزلية وهذا خطأ شائع ويرغبون أن يقوم الطبيب بضبط مستوى السكر لديهم على أساس معدل السكر التراكمي، وفي واقع الأمر أن الطبيب يحتاج إلى عمل أربعة تحاليل في المنزل يومياً قبل الوجبات الغذائية وقبل النوم وأيضاً أثناء النوم لضبط جرعات الأنسولين أو حتى الحبوب الفمية التي يستخدمها المريض.
هل يمكن حساب معدل السكر من معرفتنا لمعدل السكر التراكمي؟
في واقع الأمر يمكننا أخذ فكرة تقريبية عن مستوى السكر إذا عرفنا معدل السكر التراكمي إلا أن معدل السكر التراكمي يتأثر بانخفاض السكر فمثلاً لو كانت هناك انخفاضات متكررة في السكر، أدى ذلك إلى انخفاض معدل السكر التراكمي إلى مستويات متدنية ويعتقد الطبيب والمريض أن معدل السكر مقبول وهو في واقع الأمر غير مقبول ولكن انخفض مستواه بسبب انخفاضات السكر المتكررة.
ولكن بصفة عامة عندما يكون معدل السكر التراكمي 6 في المائة يكون معدل السكر المنزلي 130مج/دسل وعندما يكون معدل السكر التراكمي 7 في المائة يكون مستوى السكر المنزلي 160مج/ دسل وهكذا. أي أن كل ارتفاع في معدل السكر التراكمي بـ 1 في المائة أكثر من الحد العادي وهو 6 في المائة يزيد معدل السكر المنزلي بنسبة 30مج/ دسل وهذه معادلة تقريبية.
بماذا يتأثر معدل السكر التراكمي؟
يتأثر معدل السكر التراكمي بمستوى السكر خلال الشهر الأخير أكثر من تأثره بالأشهر الثلاثة الماضية، كما أنه يتأثر بأمراض الدم ومعنى ذلك أنه إذا كان الإنسان مصابا بمرض دم معين كالأنيميا المنجلية أو أنيميا البحر المتوسط أو ما يعرف بالثلاسيميا فإن ذلك يؤثر في دقة تحليل معدل السكر، كما أنه إذا كان الإنسان نقل له دم أخيرا فإن ذلك يؤثر أيضاً في مستوى معدل السكر التراكمي، لذا يجب على المريض إبلاغ طبيبه إذا كان مصاباً بأحد أمراض الدم المختلفة.
متى بدأ العمل بمعدل السكر التراكمي وما الحدود الطبيعية له؟
بدأ العمل بمعدل السكري التراكمي منذ زمن بعيد وذلك في عام 1968 واستخلص قبل ذلك في عام 1958، أما عن الحدود الطبيعية لمعدل السكر التراكمي فهي تراوح بين 4 و5.5 في المائة، ولكنها تختلف من معمل طبي إلى آخر كما تختلف من شخص إلى آخر.
ما الارتباط بين معدل السكر التراكمي ومضاعفات مرض السكري؟
هناك ارتباط وثيق بين معدل السكر التراكمي ومعدل الإصابة بمضاعفات مرض السكري فهناك الدراسة الأمريكية المشهورة التي طبعت في مجلة "نيوانجلاند" الطبية أنه كلما انخفض معدل السكر التراكمي، انخفضت نسبة حدوث المضاعفات، فعلى سبيل المثال ينخفض معدل الإصابة بالشبكية بنحو 70 في المائة إذا انخفض معدل السكر التراكمي من 9 إلى 7 في المائة، أما بالنسبة لمضاعفات الأعصاب فقد تنخفض بنسبة 60 في المائة إذا انخفض معدل السكر التراكمي درجتين، أما بالنسبة لمضاعفات الكلى فهي الأخرى تنخفض إلى النصف إذا انخفض معدل السكر التراكمي وهذا يدل أنه كلما اجتهد الطبيب والمريض أيضاً في خفض معدل السكر التراكمي، انخفضت المضاعفات إلى أكثر أو مساوٍ للنصف من حيث النسبة.
هل من الضروري متابعة معدل السكر التراكمي لدى الحوامل؟
إن ضبط معدل السكر التراكمي يصبح أكثر أهمية لدى الحوامل المصابات بمرض السكري لأن ارتفاع السكر يؤثر في المرأة الحامل وأيضاً على الجنين وينصح الأطباء عادة أن يكون معدل السكر التراكمي أقل من 6.5 في المائة لدى الحوامل وخاصة في فترة الحمل الأولى والأشهر الأولى من الحمل لأنه قد يؤثر في الجنين مسبباً له عيوبا خلقية.
وفي نهاية المقال يجب أن نذكر أن معظم المرضى لا يدركون أهمية معدل السكر التراكمي وأن 40 في المائة من المرضى على حسب دراسة أوروبية يدركون أهمية معدل السكر التراكمي، ولكن توافر أنواع الأنسولين الحديثة والطرق العلاجية الحديثة أسهم في الحد من ارتفاع معدل السكر التراكمي الذي قد يتأثر أيضاً بمستوى السكر بعد الأكل أكثر من تأثره بمستوى السكر قبل الأكل.
معدل السكر التراكمي
يتحدث الكثير من المختصين عن معدل السكر التراكمي وأهميته في متابعة مرض السكري، كما أن البعض ذهب إلى أبعد من ذلك فأوضح أن معدل السكر التراكمي وضبط مستواه هو الأساس في علاج مرض السكري وأنه المرتكز الذي يعتمد عليه في معرفة احتمالية إصابة المريض بمضاعفات مرض السكري، ففي هذا العدد سنلقي الضوء على معدل السكر التراكمي وكيفية حسابه وفوائد متابعته.
ما هو معدل السكر التراكمي؟
معدل السكر التراكمي يعرف باسم الهيموجلوبين (أيه ون سي) وهو عبارة عن اتحاد سكر الدم ببروتين الدم الموجود داخل خلايا الدم الحمراء وهذا الارتباط يعرف بالهيموجلوبين المسكر أو يعرف بلغة الطب والأطباء بــ HbA1c، وحيث إن خلايا الدم الحمراء يستمر عمرها ثلاثة أشهر ومن ثم تتحلل وتختفي وتضمر وتهضم في الطحال فإنه يمكننا حساب مستوى السكر في الدم من خلال ارتباطه ببروتين الدم الموجود داخل خلايا الكريات الحمراء.
بماذا تنصح منظمة السكري الأمريكية ومنظمات السكري العالمية بخصوص تحليل معدل السكر التراكمي؟
ينصح بعمل معدل السكر التراكمي كل ثلاثة أشهر وهو يعطي فكرة عن مستوى السكر في الدم خلال الأشهر الثلاثة الماضية وخاصة خلال الشهر الأخير الماضي، وذلك بالنسبة لمرضى السكري الأول أو مرضى السكري الثاني المعتمد على الأنسولين أما بالنسبة لمرض السكري الثاني غير المعتمد على الأنسولين فإنه يفضل عمل معدل السكر التراكمي كل أربعة إلى ستة أشهر فقط وليس هناك فترة محدودة لعمله ولكن مرتين سنوياً يبدو أنه كافٍ.
هل يغني معدل السكر التراكمي عن التحليل المنزلي؟
يعتقد الكثير من المرضى خطأً أن تحليل السكر التراكمي الذي يعمل في المستشفى أنه يغني عن تحليل السكر المنزلي وقد يذهب بعض المرضى إلى الطبيب دون إحضار جدول التحليلات المنزلية وهذا خطأ شائع ويرغبون أن يقوم الطبيب بضبط مستوى السكر لديهم على أساس معدل السكر التراكمي، وفي واقع الأمر أن الطبيب يحتاج إلى عمل أربعة تحاليل في المنزل يومياً قبل الوجبات الغذائية وقبل النوم وأيضاً أثناء النوم لضبط جرعات الأنسولين أو حتى الحبوب الفمية التي يستخدمها المريض.
هل يمكن حساب معدل السكر من معرفتنا لمعدل السكر التراكمي؟
في واقع الأمر يمكننا أخذ فكرة تقريبية عن مستوى السكر إذا عرفنا معدل السكر التراكمي إلا أن معدل السكر التراكمي يتأثر بانخفاض السكر فمثلاً لو كانت هناك انخفاضات متكررة في السكر، أدى ذلك إلى انخفاض معدل السكر التراكمي إلى مستويات متدنية ويعتقد الطبيب والمريض أن معدل السكر مقبول وهو في واقع الأمر غير مقبول ولكن انخفض مستواه بسبب انخفاضات السكر المتكررة.
ولكن بصفة عامة عندما يكون معدل السكر التراكمي 6 في المائة يكون معدل السكر المنزلي 130مج/دسل وعندما يكون معدل السكر التراكمي 7 في المائة يكون مستوى السكر المنزلي 160مج/ دسل وهكذا. أي أن كل ارتفاع في معدل السكر التراكمي بـ 1 في المائة أكثر من الحد العادي وهو 6 في المائة يزيد معدل السكر المنزلي بنسبة 30مج/ دسل وهذه معادلة تقريبية.
بماذا يتأثر معدل السكر التراكمي؟
يتأثر معدل السكر التراكمي بمستوى السكر خلال الشهر الأخير أكثر من تأثره بالأشهر الثلاثة الماضية، كما أنه يتأثر بأمراض الدم ومعنى ذلك أنه إذا كان الإنسان مصابا بمرض دم معين كالأنيميا المنجلية أو أنيميا البحر المتوسط أو ما يعرف بالثلاسيميا فإن ذلك يؤثر في دقة تحليل معدل السكر، كما أنه إذا كان الإنسان نقل له دم أخيرا فإن ذلك يؤثر أيضاً في مستوى معدل السكر التراكمي، لذا يجب على المريض إبلاغ طبيبه إذا كان مصاباً بأحد أمراض الدم المختلفة.
متى بدأ العمل بمعدل السكر التراكمي وما الحدود الطبيعية له؟
بدأ العمل بمعدل السكري التراكمي منذ زمن بعيد وذلك في عام 1968 واستخلص قبل ذلك في عام 1958، أما عن الحدود الطبيعية لمعدل السكر التراكمي فهي تراوح بين 4 و5.5 في المائة، ولكنها تختلف من معمل طبي إلى آخر كما تختلف من شخص إلى آخر.
ما الارتباط بين معدل السكر التراكمي ومضاعفات مرض السكري؟
هناك ارتباط وثيق بين معدل السكر التراكمي ومعدل الإصابة بمضاعفات مرض السكري فهناك الدراسة الأمريكية المشهورة التي طبعت في مجلة "نيوانجلاند" الطبية أنه كلما انخفض معدل السكر التراكمي، انخفضت نسبة حدوث المضاعفات، فعلى سبيل المثال ينخفض معدل الإصابة بالشبكية بنحو 70 في المائة إذا انخفض معدل السكر التراكمي من 9 إلى 7 في المائة، أما بالنسبة لمضاعفات الأعصاب فقد تنخفض بنسبة 60 في المائة إذا انخفض معدل السكر التراكمي درجتين، أما بالنسبة لمضاعفات الكلى فهي الأخرى تنخفض إلى النصف إذا انخفض معدل السكر التراكمي وهذا يدل أنه كلما اجتهد الطبيب والمريض أيضاً في خفض معدل السكر التراكمي، انخفضت المضاعفات إلى أكثر أو مساوٍ للنصف من حيث النسبة.
هل من الضروري متابعة معدل السكر التراكمي لدى الحوامل؟
إن ضبط معدل السكر التراكمي يصبح أكثر أهمية لدى الحوامل المصابات بمرض السكري لأن ارتفاع السكر يؤثر في المرأة الحامل وأيضاً على الجنين وينصح الأطباء عادة أن يكون معدل السكر التراكمي أقل من 6.5 في المائة لدى الحوامل وخاصة في فترة الحمل الأولى والأشهر الأولى من الحمل لأنه قد يؤثر في الجنين مسبباً له عيوبا خلقية.
وفي نهاية المقال يجب أن نذكر أن معظم المرضى لا يدركون أهمية معدل السكر التراكمي وأن 40 في المائة من المرضى على حسب دراسة أوروبية يدركون أهمية معدل السكر التراكمي، ولكن توافر أنواع الأنسولين الحديثة والطرق العلاجية الحديثة أسهم في الحد من ارتفاع معدل السكر التراكمي الذي قد يتأثر أيضاً بمستوى السكر بعد الأكل أكثر من تأثره بمستوى السكر قبل الأكل.
الاشتراك في:
الرسائل (Atom)